ClickCease

טופס הסכמה לטיפול PRP

פלזמה עשירה בטסיות

 

אני החתומ/ה מטה מבקש לטפל בי ע"י הזרקת platelet rich plasma לאיזור הקרקפת.

קיבלתי הסבר מפורט לגבי חלופות הטיפול בנסיבות המקרה לרבות הסיכויים והסיכונים הכרוכים בכל אחד מההליכים.

ידוע לי כי PRP נמצא בשימוש רפואי מספר שנים בתחומי רפואה שונים , כולל רפואה אסתטית.

הנוזל מופק מדם המטופל הנשאב למבחנה מווריד הזרוע בנפח 50 עד 120 מ"ל. לפני ההזרקה מתבצעת הרדמה מקומית הכוללת זריקת לידוקאין בנקודות יציאה של סיבי עצב בפנים וקרקפת.

הוסבר כי PRP נשאר באיזור המוזרק תקופה מוגבלת וכדי לשמר את התוצאה שתושג יש לחזור על הטיפול בתדירות שתיקבע על ידי הרופא המטפל.

הוסבר לי שהרפואה אינה מדע מדויק ובני אדם אינם זהים בתכונות העור שלהם, לא ניתן לצפות באופן מדויק את התוצאה הסופית של הטיפול. התוצאה יכולה להשתנות מאדם לאדם ותלויה בגורמים רבים שאין לרופא שליטה מלאה עליהם. לכן מובן לי שלא ניתן לצפות בוודאות מלאה את תגובתי לטיפול.

תופעות הלוואי העיקריות שיכולות להיגרם מההזרקה: אי נוחות , כאב כתוצאה מאלחוש או ההזרקה עצמה, נפיחות ואודם מקומי.

אני מסכים לצילום של תמונות לפני ואחרי הטיפול כמקובל לצורך מעקב אחר יעילות הטיפול. ידוע לי ואני מסכים שיעשה שימוש מדעי ו/או פרסומי בתמונות.

ידוע לי שלא אוכל לדרוש החזר כספי או טיפולים ללא תשלום במידה ולא הושגה תוצאה כפי שביעות רצוני.

 

חתימתי מהווה אישור מתוך בחירה אישית לביצוע הפעולה הנ"ל. 

  • פורמט תאריך:DD סלאש MM סלאש YYYY
Call Now Button
×