שחין הוא לא סתם פצעון מוגדל: זו מורסה עמוקה של זקיק שיער, כמעט תמיד נגרמת מחיידק סטפילוקוקוס. הלחיצה שמתבקשת באופן אינסטינקטיבי היא בדיוק מה שדוחף את הזיהום פנימה ועלול להפיץ אותו. הכרת ההבדל בין שחין, סחור וציסטה היא ההבדל בין טיפול נכון לבין החמרה מיותרת.
מה זה שחין, מורסה וסחור
השמות מתבלבלים, אבל מדובר במצבים נפרדים.
שחין (furuncle, בלוטה): בליטה אדומה, חמה וכואבת שמתפתחת סביב זקיק שיער שנדבק בחיידק, לרוב סטפילוקוקוס אאורוס. הזיהום יוצר מורסה מלאה מוגלה שצוללת עמוק אל מתחת לעור. שחין מופיע באזורים שיש בהם חיכוך והזעה: עורף, פנים, בתי שחי, ישבן וירכיים.
מורסה מצרפת (carbuncle): אשכול של כמה שחינים סמוכים שמתאחדים לגוש זיהומי אחד, גדול ועמוק יותר. מצרפת לרוב כואבת יותר, עלולה להשאיר צלקת ולעיתים מלווה בחום וברגשת כללית.
סחור (hordeolum, stye): בליטה אדומה וכואבת בשולי העפעף, תוצאה של זיהום חיידקי בבלוטת שומן או בבלוטת זיעה של העפעף. הסחור נראה כמו פצעון קטן על קצה הריס, רגיש למגע ולעיתים גורם לדמעת.
הגורמים משותפים ברובם: זקיק או בלוטה חסומים, חיידק שחודר דרך פגיעה קטנה בעור, הזעה וחיכוך, מערכת חיסון מוחלשת ומגע עם משטחים נגועים. הבנת הגורם עוזרת למנוע הישנות.
מי נמצא בסיכון מוגבר
שחין יכול להופיע אצל כל אחד, אבל יש מצבים שמעלים את הסיכון. סוכרת לא מאוזנת פוגעת ביכולת הגוף להילחם בזיהום, ולכן חולי סוכרת נוטים לשחין חוזר וקשה יותר. נשאות כרונית של סטפילוקוקוס בנחיריים או בקפלי העור מספקת מאגר חיידקים שחוזר ומדביק. גורמים נוספים: השמנה שמגבירה חיכוך והזעה בקפלים, טיפול שמדכא את מערכת החיסון, מגע קרוב עם בן משפחה נגוע ותנאי היגיינה ירודים. גילוח שטחי או שיער חודרני באזורים כמו הזקן והעורף יוצרים פתח חוזר לזקיקים נגועים.
שחין מול ציסטה: זיהום מול שק
קל לבלבל בין שחין לבין ציסטה חלבית, אבל המקור שונה לחלוטין. שחין הוא זיהום פעיל: חם, אדום, רגיש מאוד וגדל מהר תוך ימים, ולרוב מתנקז מוגלה. ציסטה חלבית היא שק סגור עם דופן משלו שמתמלא חומר חלבי, גדל לאט, לרוב אינו כואב ואינו אדום אלא אם נדבק בשנית.
ההבחנה משנה את הטיפול. ציסטה דורשת הסרה כירורגית של כל השק כדי שלא תחזור, בעוד ששחין דורש בעיקר ניקוז ולעיתים אנטיביוטיקה. הסבר מלא על הסרת השק תמצאו בעמוד הסרת ציסטה חלבית. אם הנגעים החוזרים שלכם דווקא נקודות אקנה דלקתיות, כדאי לקרוא על טיפול באקנה, שכן הגישה שונה.
הטיפול: ממה מתחילים
רוב מקרי השחין הקטנים נפתרים בבית בעזרת קומפרסים חמים. מניחים מטלית רכה וחמה על האזור כמה פעמים ביום למשך עשר עד חמש-עשרה דקות, החום מגביר את זרימת הדם ועוזר לשחין להבשיל ולהתנקז מעצמו. בשלב הזה לא לוחצים ולא דוקרים.
מתי נדרשת התערבות רפואית? כשהשחין גדול, כשהוא לא מתנקז מעצמו, כשהוא חוזר שוב ושוב או כשהוא ממוקם בפנים. אלה השלבים שהרופא עשוי לנקוט:
- חיתוך וניקוז (Incision and Drainage): פתיחה סטרילית קטנה לשחרור המוגלה הכלואה והפחתת הלחץ. זה ההליך היעיל ביותר למורסה בשלה.
- משחה אנטיבקטריאלית: אנטיביוטיקה מקומית להפחתת חיידקים וזירוז ריפוי בשחין ובסחור קלים.
- אנטיביוטיקה פומית: נדרשת כשיש חום, אדמומיות מתפשטת, מצרפת, שחין בפנים או כשהמטופל מדוכא חיסון.
הישנות ודגל אדום של MRSA
שחין שחוזר שוב ושוב מעלה חשד לנשאות כרונית של סטפילוקוקוס, לעיתים מזן עמיד לאנטיביוטיקה (MRSA). במקרים כאלה הרופא עשוי לקחת תרבית מהמוגלה כדי לזהות את החיידק ולהתאים את האנטיביוטיקה במדויק, ולעיתים להמליץ על פרוטוקול חיטוי לעור ולנחיריים שמפחית את הנשאות. אל תטפלו בשחין חוזר בכוחות עצמכם, חשוב לברר את המקור.
למה אסור ללחוץ או לפוצץ
הדחף ללחוץ שחין מובן, אבל הוא מסוכן. לחיצה דוחפת את החיידקים והמוגלה עמוק יותר אל תוך הרקמה במקום החוצה, מרחיבה את הזיהום, מגדילה את הסיכון לצלקת ועלולה להעביר חיידקים לזרם הדם. בפנים הסכנה גדולה במיוחד בגלל הקרבה לכלי דם שמובילים למוח. גם סחור אסור ללחוץ: מורחים קומפרס חם ומאפשרים לו להתנקז מעצמו, ולא נוגעים בעיניים בידיים לא נקיות. אחרי שהשחין מתנקז מומלץ לשמור על האזור נקי ויבש, להחליף תחבושת ולשטוף ידיים, כדי לצמצם הדבקה של אזורים אחרים ושל בני בית.
שחין חוזר באזורי הקפלים: מתי זו הידרדניטיס ולא סתם מורסה
אדם שמפתח שוב ושוב נגעים מוגלתיים כואבים באותם אזורים, בעיקר בבית השחי, במפשעה, מתחת לחזה או בין הישבן, לא תמיד סובל ממורסות מקריות. דפוס כזה של הישנות באזורי הקפלים מעלה חשד למחלה כרונית בשם הידרדניטיס סופורטיבה (Hidradenitis Suppurativa), הנקראת גם אקנה הפוכה. זו אינה הדבקה חיצונית של חיידק אלא דלקת כרונית של זקיקי השיער, וטיפול אנטיביוטי קצר בלבד לא פותר אותה.
ההבדל מהשחין הקלאסי חשוב לאבחנה ולטיפול:
- מיקום אופייני: אזורי חיכוך וקפלים שבהם בלוטות וזקיקים צפופים, ולא נגע בודד אקראי.
- הישנות באותו מקום: נגעים חוזרים שמשאירים לעיתים מעברי מוגלה תת-עוריים וצלקות, בניגוד למורסה חד-פעמית שמתרפאת ונעלמת.
- טריגרים: עישון, עודף משקל, חיכוך ושינויים הורמונליים מחמירים את ההתפרצויות.
חומרת ההידרדניטיס משתנה. בשלב מוקדם מופיעים נגעים בודדים ללא צלקות, ובשלבים מתקדמים נוצרים מעברי מוגלה תת-עוריים וצלקות שמחברות בין הנגעים. לכן הטיפול נע ממשחות אנטיביוטיות וטיפול מקומי בשלבים קלים, דרך אנטיביוטיקה ממושכת וטיפול הורמונלי, ועד טיפולים ביולוגיים וניתוח להסרת רקמה פגועה במקרים קשים. ככל שהאבחנה מוקדמת יותר, כך הסיכוי לרסן את המחלה לפני הצטלקות גדל.
גם כשמדובר בשחין רגיל ולא בהידרדניטיס, הישנות תכופה מצביעה לעיתים על נשאות כרונית של חיידק הסטפילוקוקוס על העור או בנחיריים. במצב כזה רופא העור עשוי להמליץ על פרוטוקול הפחתת נשאות: משחה אנטיביוטית לנחיריים, רחצה בתכשיר חיטוי לעור לתקופה קצובה, והחלפה והקפדה על מגבות, סדינים ובגדים נפרדים כדי לצמצם הדבקה חוזרת בתוך המשפחה. לעיתים בודקים גם בני בית כדי לאתר מקור נשאות נסתר.
הכלל המעשי ברור: נגע בודד שמופיע פעם ונעלם הוא לרוב שחין מקרי, אבל נגעים חוזרים שמתרכזים בקפלים מצריכים הערכה של רופא עור, מפני שאבחון מוקדם של הידרדניטיס מאפשר לבלום נזק וצלקות לפני שהמחלה מתקדמת.
מתי לפנות לרופא
פנו לרופא עור בהקדם אם מופיע אחד מהדגלים האדומים האלה: חום או צמרמורת שמלווים את הנגע, אדמומיות שמתפשטת מעבר לגבול השחין או פס אדום שיוצא ממנו, שכן אלה סימנים לדלקת רקמת חיבור (צלוליטיס) שמחייבת אנטיביוטיקה מיידית. כל שחין בפנים, סביב האף או בשפה דורש הערכה רפואית ולא טיפול עצמי, בגלל הקרבה לכלי דם מרכזיים. גם שחין שלא מתנקז תוך כשבוע, גדול ממש או חוזר שוב ושוב מצריך בדיקה. לטיפול מהיר בנגע כואב או מתפשט אפשר לפנות לרופא עור פרטי דחוף, ולבירור והערכה מסודרים קבעו ייעוץ עם רופא עור מומחה שיאבחן את הנגע, ינקז במידת הצורך ויברר אם נדרשת תרבית או טיפול במניעת הישנות.
החיידק שמאחורי השחין: למה סטפילוקוקוס שולט וכמה מקרים הם MRSA
קליניקאים מזהים את הפתוגן השכיח כבר במבט קליני, אבל נתוני התרביות חדים יותר ממה שנהוג לחשוב. Staphylococcus aureus מבודד בתרבית ברוב מקרי המורסות העוריות והשחין: בעבודות שנסקרו על ידי Stevens 2014 במסגרת הנחיות החברה לרפואת זיהומים (IDSA), סטפילוקוקוס אאורוס היה הגורם בכ-75% עד 90% מהמקרים שבהם בודקים תרבית, עם או בלי אורגניזם נוסף.
הבעיה הקלינית הקשה יותר היא תת-הזן העמיד. בסקר רב-מרכזי במחלקות מיון בארה"ב שנערך על ידי Moran 2006, 59% מבידודי הסטפילוקוקוס במורסות עוריות היו MRSA הקהילתי (CA-MRSA), רובם שייכים לקלון USA300. בקהילה מחוץ לארה"ב הנתון נמוך יותר אך גדל בעקביות, ובהנחיות Liu 2011 נקבע ש-MRSA קהילתי הוא כיום הגורם השכיח ביותר למורסה עורית מוגלתית במיון, מה שמשנה את בחירת האנטיביוטיקה האמפירית.
במורסה אחת ובאדם בריא, התרבית פחות קריטית כי הניקוז לבדו פותר חלק מהמקרים. תרבית רוטינית מומלצת ברוב המצבים הבאים: מורסה גדולה מ-2 ס"מ, חום או סימנים מערכתיים, כשל בטיפול אמפירי תוך 48-72 שעות, מטופל מדוכא חיסון, מורסה בפנים או בכף יד, וכל חשד ל-MRSA על רקע אפידמיולוגי (אשפוז קודם, ספורט מגע, חיילים, אסירים, אנשי צוות רפואי). במורסות פריאנליות, בישבן ובאזור הערווה מבודדים גם אנאירובים שמקורם בפלורת המעי, ולכן בתרבית יש לבקש זריעה אאירובית ואנאירובית.
בסחור (hordeolum) הפרופיל המיקרוביולוגי דומה אך צר יותר. בסקירת McAlinden 2016 סטפילוקוקוס אאורוס בודד ב-90% עד 95% מהמקרים, ושאר הבידודים כוללים סטפילוקוקוס אפידרמידיס וסטרפטוקוקים. ההבדל המעשי: סחור הוא לרוב לוקאלי, מתנקז דרך פתח הזקיק, ואינו מצריך תרבית שגרתית. אם אותו מטופל סובל מסחור חוזר, שווה לבדוק נשאות נחיריית של הסטפילוקוקוס, כי המאגר זהה לזה של שחין גופי חוזר.
שחין, מצרפת, ציסטה והידרדניטיס: איך מבחינים נכון
אבחנה מבדלת היא הצעד היקר ביותר בטיפול בנגע מוגלתי. בחירת אנטיביוטיקה למורסה שאינה זיהומית, או ניקוז של ציסטה שלא יוסר ממנה השק, מסתיימים בהישנות מהירה. המיון הקליני נשען על קצב ההתפתחות, מיקום אנטומי, נוכחות מוגלה אקטיבית, וצורת הנגע מסביב. Singer 2014 בסקירת NEJM על מורסות עוריות הציע מסגרת שמתחילה בשאלה אחת: האם הנגע פלוקטואנטי כעת?
| מצב | מיקום אופייני | סימן מבחין | טיפול ראשוני |
|---|---|---|---|
| שחין (Furuncle) | עורף, ישבן, ירכיים, בית שחי | נגע בודד סביב זקיק, ראש מרכזי, מוגלה | קומפרס חם, ניקוז כשפלוקטואנטי |
| מצרפת (Carbuncle) | עורף, גב עליון | אשכול של שחינים מתחברים, כמה פתחים, חום | ניקוז כירורגי + אנטיביוטיקה פומית |
| ציסטה אפידרמלית מודלקת | גב, פנים, סקרוטום | גוש קיים חודשים-שנים, פונקטום מרכזי, חומר חלבי | ניקוז בשלב הדלקת + הסרת שק לאחר 4-6 שבועות |
| הידרדניטיס סופורטיבה | בית שחי, מפשעה, מתחת לחזה, בין הישבן | נגעים חוזרים באותו אזור, קומדונים כפולי-ראש, סינוסים | אנטיביוטיקה ממושכת, הורמונלי, ביולוגי (אדלימומאב) |
| מורסה אחרי הזרקה | ישבן, זרוע | היסטוריה של זריקה תוך 1-14 ימים | ניקוז, תרבית, כיסוי אמפירי MRSA |
| סחור (Hordeolum) | שולי עפעף | בליטה כואבת בשורש ריס | קומפרס חם 10 דק' x4 ביום |
הקריטריון העיקרי שמפריד הידרדניטיס משחין רגיל הוא חזרה באותו אזור אנטומי לאורך זמן. Saunte 2015 פירטו את קריטריוני האבחנה: נגעים אופייניים (קשריות עמוקות, מורסות, סינוסים, צלקות), מיקום אופייני בקפלי גוף, וקצב הישנות של לפחות שני אירועים תוך 6 חודשים. תיעוד שני האירועים האלה לבדו משנה את המסלול הטיפולי מסטנדרט של מורסה לפרוטוקול ארוך טווח, כולל הערכה לפי Hurley: שלב I (מורסות בודדות בלי סינוסים), שלב II (מורסות חוזרות עם סינוסים מקומיים), שלב III (מעורבות נרחבת עם רשת סינוסים וצלקות).
ביופסיה אינה רוטינית במורסה רגילה, אבל מומלצת כשיש כשל בריפוי מעבר ל-4 שבועות עם טיפול תקין, כשהמטופל מדוכא חיסון עם מהלך לא טיפוסי, או כשחושדים בגידול כמו קרצינומה של תאי קשקש שמדמה מורסה. Ibler 2014 תיארו עד 5% ממקרי "מורסה כרונית" שהתבררו כפיסטולה מסיבה אחרת או כגידול.
חיתוך וניקוז (I&D): מתי, איך וכמה זמן לארוז
חיתוך וניקוז הוא הטיפול המרכזי במורסה בשלה, ולעיתים גם כל מה שנדרש. במחקר Singer 2014 הודגש שמורסות מתחת ל-2 ס"מ בחולה לא חום, לא מדוכא, ועם אריתמה מוגבלת, מגיבות לניקוז בלבד בכ-85% מהמקרים. הטעות הקלינית הנפוצה היא דחיית הניקוז על חשבון אנטיביוטיקה ארוכה כשהמורסה כבר פלוקטואנטית. אנטיביוטיקה לבדה אינה מנקזת מוגלה כלואה: היא לא חודרת אל מרכז המורסה בריכוז יעיל.
אינדיקציות לניקוז: נגע פלוקטואנטי בקוטר העולה על 5 מ"מ, כשל של קומפרס חם תוך 24-48 שעות, כאב מתגבר, או חום. במקרים גבוליים Schmitz 2010 הראו שאולטרסאונד עורי במיון מזהה אזור פלוקטואנטי שלא הורגש קלינית בכ-25% מהמקרים, ומונע חיתוך בלא צורך כשאין מוגלה.
הטכניקה הבסיסית: חיטוי עורי בכלורהקסידין או יוד-פוביידון, הרדמה מקומית עם לידוקאין 1% עם אפינפרין (כ-2-5 מ"ל סביב לנגע ולא לתוכו), חתך לינארי לאורך קווי לנגר עם סקלפל מספר 11, ניקוז המוגלה תוך לחיצה עדינה על השוליים, בדיקה ידנית או עם קוצץ של חלל המורסה לפירוק לוקולציות, שטיפה במלח פיזיולוגי. כשהחלל גדול מ-5 ס"מ או בולט, חבילת גזה מיודד או רצועת פנרוז ל-24-48 שעות מונעות סגירת העור לפני התרוקנות מוחלטת ויצירת מורסה משנית. ב-Kessler 2012 השוו אריזה לעומת אי-אריזה במורסות מתחת ל-5 ס"מ במיון פדיאטרי וזיהו תוצאה דומה אך כאב פחות בקבוצת "בלי אריזה", ולכן ההמלצה הנוכחית היא לא לארוז מורסות קטנות שהתרוקנו לחלוטין.
אחרי הניקוז: ביקורת תוך 48 שעות להוצאת אריזה ולהערכת ריפוי. רוב המורסות הקטנות נסגרות בכוונה שניונית תוך 7-14 ימים. שאלת תוספת אנטיביוטיקה היא הסעיף הבא: במחקר Talan 2016 (NEJM) שכלל 1,265 מטופלים אחרי ניקוז של מורסה לא מסובכת, תוספת TMP-SMX (160/800 מ"ג x2 ביום למשך 7 ימים) שיפרה את שיעור הריפוי ב-7-9 נקודות אחוז לעומת פלצבו, והפחיתה את הצורך בניקוז חוזר ואת שיעור ההדבקה במשק הבית. ב-Daum 2017 (NEJM) השוו TMP-SMX לקלינדמיצין אחרי ניקוז ומצאו שיעורי ריפוי דומים (כ-83%), עם שיעור גבוה מעט יותר של תופעות לוואי במזון בקלינדמיצין.
ניקוז לולאה (Loop Drainage): חלופה עם פחות צלקת
במקום חתך לינארי אחד עם אריזת גזה, טכניקת ניקוז הלולאה משתמשת בשני חתכי דקירה קטנים בקצוות המורסה. הרופא מפרק את הלוקולציות, משחיל לולאת סיליקון דקה דרך שני הפתחים וקושר אותה כך שתשאיר תעלת ניקוז פתוחה לשבוע עד שבועיים. אין צורך באריזה כואבת ולא בביקורת יומית להחלפתה. במטא-אנליזה של 470 מטופלים שיעור הכישלון בלולאה היה 4.1% לעומת 9.4% בחיתוך וניקוז רגיל, עם יתרון מובהק בילדים ופחות צלקת בסיום.
אנטיביוטיקה פומית: מתי כן, מה לבחור ובאיזה מינון
אנטיביוטיקה פומית אינה ברירת מחדל בכל שחין, והשימוש בה מותאם למצב הקליני. Liu 2011 ניסחו את האינדיקציות בהנחיות IDSA: סימני זיהום מערכתי (חום מעל 38, דופק מעל 90, נשימה מעל 24, לויקוציטוזיס), צלוליטיס מתפשט סביב המורסה, מורסות במספר אתרים, חוסר תגובה לניקוז לבדו תוך 48 שעות, מיקום בסיכון (פנים מעל השפה, יד, פרינאום), גיל קיצוני, ודיכוי חיסוני (סוכרת לא מאוזנת, סטרואידים מעל 20 מ"ג ליום, נויטרופניה, HIV לא מטופל).
בחירת התרופה האמפירית מבוססת על תחלואת MRSA קהילתי. כל עוד אין תרבית, הגישה הזהירה היא כיסוי כפול: סטפילוקוקוס רגיש למתיצילין (MSSA) וגם MRSA. כש-MSSA אומת בתרבית, מצמצמים לציפלוספורין דור ראשון או דיקלוקסצילין, ששניהם יעילים יותר מ-TMP-SMX מול MSSA.
| תרופה | מינון מבוגר | משך | הערות |
|---|---|---|---|
| Trimethoprim-Sulfamethoxazole (TMP-SMX) | 1-2 טבליות DS (160/800) x2 ליום | 7 ימים | קו ראשון לכיסוי MRSA קהילתי |
| Doxycycline | 100 מ"ג x2 ליום | 7-10 ימים | חלופה ל-TMP-SMX, להימנע בהיריון ובילדים מתחת לגיל 8 |
| Clindamycin | 300-450 מ"ג x3-4 ליום | 7-10 ימים | כיסוי MRSA + סטרפטוקוק. סיכון לקוליטיס מ-C. difficile |
| Cephalexin | 500 מ"ג x4 ליום | 7 ימים | ל-MSSA מאומת או לצלוליטיס בלי חשד MRSA |
| Dicloxacillin | 500 מ"ג x4 ליום | 7 ימים | חלופה ל-MSSA, פחות זמין בישראל |
| Linezolid | 600 מ"ג x2 ליום | 7-14 ימים | שמור לכשל טיפולי או MRSA עמיד; יקר |
שאלת השילוב סופלפה ב-Moran 2017: תוספת TMP-SMX ל-cephalexin בצלוליטיס לא מורסתי לא שיפרה תוצאות לעומת cephalexin לבדו, ולכן אין מקום לתוספת מול MRSA כשהאבחנה היא צלוליטיס נטו ללא מורסה. לעומת זאת, במורסה לאחר ניקוז כיסוי MRSA חד-תרופתי משפר תוצאה, כפי שהוצג ב-Talan 2016.
במטופלים אלרגיים לפניצילין, קלינדמיצין הוא הקו השני העיקרי בילדים ובמבוגרים בארץ, אך יש לבדוק עמידות מקומית: בסקירת Daum 2017 שיעור עמידות הסטפילוקוקוס לקלינדמיצין באוכלוסיית הילדים בארה"ב נע בין 10% ל-30% תלוי באזור. נוכחות D-test חיובי בתרבית מזהה עמידות אינדוסיבילית ומחייבת מעבר לאופציה אחרת. אורך הטיפול הנמוך ביותר היעיל ברוב המקרים הוא 5-7 ימים, ובלי תגובה תוך 48-72 שעות בדיקה מחודשת חובה.
שחין שחוזר: בירור מקיף ופרוטוקול דה-קולוניזציה
הישנות של שלושה אירועי שחין או יותר בתוך שנה, או שני אירועים בתוך 6 חודשים, נחשבת "furunculosis חוזר" ומחייבת בירור מערכתי מעבר לטיפול בנגע הנוכחי. רוב המטופלים האלה אינם חולים נדירים: הם בריאים מקלינית עם מאגר חיידקים פעיל. בסקירת Fritz 2012 נמצא שכ-50% עד 80% מהמטופלים עם שחין חוזר נשאו את אותו זן של S. aureus בנחיריים או בקפלי גוף בין האירועים, לעומת כ-30% באוכלוסיית הביקורת.
הבירור הראשוני כולל משטח נחיריים דו-צדדי, ולעיתים גם משטח פרינאום, בית שחי, וגרון. תרבית מהמורסה הפעילה משלימה את התמונה כשמדובר באירוע נוכחי. בדיקות דם רלוונטיות במטופלים עם הישנות תכופה: HbA1c לסקרינינג של סוכרת, ספירת דם וברזל לאיתור חוסר ברזל שמוריד את כשירות הנויטרופילים, ויטמין D, ובמקרים בודדים IgG, IgA, IgM תת-תקינים שמרמזים לתחילתה של היפוגמאגלובולינמיה. בילדים עם שחין חוזר בולט מאז גיל מוקדם, בייחוד עם זיהומים אחרים, יש לשקול הפניה לאימונולוג.
פרוטוקול דה-קולוניזציה מבוסס Creech 2015 ו-Ellis 2014: mupirocin 2% משחה לנחיריים פעמיים ביום במשך 5 ימים, רחצת גוף יומית ב-chlorhexidine 4% במשך 5 ימים, ואמבטיית אקונומיקה מדוללת (כוס אחת של אקונומיקה ביתית בריכוז 6% לאמבט מלא, פעמיים בשבוע למשך 3 חודשים). ההפסקה בתוך 5 ימים של מופירוצין נועדה למנוע התפתחות עמידות, ולא לקצר את ההשפעה. הפרוטוקול מורד את שיעור ההישנות מ-72% לכ-31% ב-12 חודשים במחקר של Fritz 2012.
טיפול בבני בית הוא הצעד שמחמיצים. Ellis 2014 הראו שטיפול במטופל לבדו ללא דה-קולוניזציה במקור משפחתי הוביל להישנות תוך 4 חודשים בכ-50% מהמקרים, לעומת 16% כשכל הבית טופל במקביל. ההמלצה המעשית: לטפל בו זמנית בכל בני הבית המבוגרים והילדים, להחליף מגבות מדי יום במהלך הפרוטוקול, לכבס מצעים במים מעל 60 מעלות, ולנקות משטחים נוגעים (ידיות, ברזים, סמארטפון) באלכוהול 70%. בקבוצות סיכון מקצועיות (ספורטאי מגע, צוות רפואי, חיילי שדה), הפרוטוקול יעיל יותר כשמיושם בקבוצה ולא רק במטופל יחיד.
סחור (Hordeolum) לעומת שלזיון: שלוש אנטומיות, שלושה טיפולים
בליטה אדומה בעפעף נדחפת בכותרת אחת אצל המטופל, אבל מבחינה אנטומית מדובר בשלושה גופים שונים. סחור חיצוני הוא זיהום של בלוטות Zeis (חלב) או Moll (זיעה) ליד שורש הריס, ומופיע כנקודה אדומה כאובה בקצה העפעף. סחור פנימי הוא זיהום של בלוטת meibomian בתוך לוחית העפעף (tarsus), ומופיע כבליטה רגישה צמודה לחיבור העפעף, לעיתים גלויה רק בהיפוך עפעף. שלזיון (chalazion) אינו זיהום אלא גרנולומה כרונית סטרילית של בלוטת meibomian חסומה, שיוצרת גוש קשה לא כואב במשך שבועות עד חודשים.
הבסיס הטיפולי לסחור חריף: קומפרס חם 10 דקות, 4 פעמים ביום, למשך 1-2 שבועות. החום ממיס את הפקק השומני בפתח הבלוטה ומאפשר ניקוז ספונטני. ניקוי שולי עפעף עם שמפו תינוקות מדולל (1:10 במים פושרים) על קצות אצבעות נקיות, פעמיים ביום, מפחית את עומס החיידקים ואת חסימת הבלוטות. הוצאת ריס פגוע באזור הסחור מאיצה ניקוז בחלק מהמקרים.
אנטיביוטיקה מקומית בסחור חריף נמצאת תחת מחלוקת ראייתית. בסקירת Cochrane של Lindsley 2017 לא נמצאו מחקרים מבוקרים איכותיים שמראים יתרון של אנטיביוטיקה מקומית (אריתרומיצין, כלורמפניקול) מעל קומפרס חם לבדו במהלך 7 הימים הראשונים. ההמלצה המעשית של Pflugfelder 2017: שימוש במשחת אריתרומיצין 0.5% פעם-פעמיים ביום כאשר יש אריתמה משתרעת מעבר לבסיס הסחור, הפרשה מוגלתית, או חשד לסטפילוקוקוס שמתפשט לקונגונקטיווה. אנטיביוטיקה פומית (cephalexin 500 מ"ג x4 או doxycycline 100 מ"ג x2) שמורה לפרהספטל צלוליטיס מתחיל או למטופל מדוכא חיסון.
שלזיון מטופל אחרת לחלוטין: גם הוא מגיב לקומפרס חם וניקוי שולי עפעף, אבל ב-25-50% מהמקרים הגוש נשאר חודשים. כשהוא יציב מעל 4-6 שבועות, חוסם ראייה, מעוות שולי עפעף או מטריד אסתטית, הטיפול הוא הזרקת טריאמצינולון אצטוניד 5-10 מ"ג תוך-נגעית או חתך וקוריטז' תחת הרדמה מקומית מכיוון לוחית העפעף הפנימית. סחור שלא מגיב לטיפול שמרני תוך 2-3 שבועות, או שלזיון שחוזר באותו עפעף שלוש פעמים או יותר, מחייב ביופסיה לשלילת קרצינומה של בלוטת meibomian, גידול נדיר אך אגרסיבי שמדמה שלזיון רגיל.
דגלים אדומים: מתי שחין או סחור מצריכים חדר מיון
רוב המקרים נפתרים במרפאה, אבל קבוצה קטנה של תרחישים מצריכה הערכה מיידית במיון או באשפוז כדי להימנע מסיבוכים מסכני חיים או ראייה. הסכנה אינה תיאורטית: דיווחי מקרים מתועדים של תרומבוזיס של הסינוס הקאברנוזי ממורסות פנים, של צלוליטיס אורביטלי מסחור מוזנח, ושל נמק מתפשט ממורסות גפיים בחולי סוכרת. ההכרה במצבים האלה בזמן מורידה את התמותה והסיבוכים מ-30-40% במצב מאוחר לפחות מ-10% במצב מטופל מוקדם, כפי שדווח ב-Hauser 2007.
- משולש הסכנה בפנים: שחין באף, בשפה העליונה, או בחלק המרכזי של הלחיים, בייחוד עם חום, עפעף נפוח, כאב ראש או שינוי קוגניטיבי. הניקוז הוורידי של האזור הזה מוביל ישירות אל הסינוס הקאברנוזי, ולכן זיהום מוגלתי מסכן בקרישה תוך-מוחית. אסור לחתוך או ללחוץ באזור הזה במרפאה.
- צלוליטיס אורביטלי (לעומת פרהספטל): סחור שמתפתח לאדמומיות שמשתרעת מעבר לעפעף, נפיחות שדוחפת את העין קדימה (proptosis), הגבלת תנועת גלגל העין (ophthalmoplegia), כפל ראייה, או ירידה בחדות הראייה. אלה סימני זיהום מאחורי המחיצה האורביטלית, מצב שמצריך אשפוז, CT דחוף של מסלולי העין והסינוסים, ואנטיביוטיקה IV. Mathias 2013 דיווחו על אובדן ראייה ב-11% ממקרי צלוליטיס אורביטלי שאובחנו באיחור של מעל 48 שעות.
- צלוליטיס מתפשט עם פס לימפנגיטי: פס אדום שמתפשט מהמורסה לכיוון בלוטה אזורית (בית שחי, מפשעה) הוא סימן ללימפנגיטיס סטרפטוקוקלי שמתקדם מהר. שילוב עם חום או רעד מצריך אנטיביוטיקה IV.
- סימני אלח דם: חום מעל 38.5, צמרמורת, דופק מעל 100, לחץ דם סיסטולי מתחת ל-100, בלבול, או שתן מועט. במטופלי סוכרת או דיכוי חיסוני סף הסכנה נמוך יותר.
- מורסה בכף יד או באצבע (felon, paronychia מתקדם): חללי האצבע סגורים אנטומית והמורסה לוחצת על גידים וכלי דם תוך שעות. הניקוז דורש מנתח יד, לא טיפול מרפאתי שגרתי.
- מטופל מדוכא חיסון: מושתל איברים, כימותרפיה פעילה, סטרואידים מעל 20 מ"ג ליום מעל שבועיים, או נויטרופניה. אצלם שחין יכול להיות הסימן הראשון לבקטרמיה, גם בלי חום ניכר.
- נמק או שינוי צבע מהיר: כאב לא פרופורציונלי לנגע, עור אפור-שחור, שלפוחיות דמיות, או קריפיטציה תת-עורית. אלה דגלים לפאשייטיס נמקי, מצב כירורגי דחוף.
ההמלצה המעשית למטופל: בכל אחד מהדגלים האלה, ובייחוד בשחין פנים עם חום או בסחור שמתפשט אל מעבר לעפעף, פנייה מיידית למיון עיניים או למיון כללי. אבחנה מוקדמת ב-24 השעות הראשונות היא הגורם היחיד המשמעותי שמשנה את התוצאה.
שאלות נפוצות
מה ההבדל בין שחין לבין ציסטה חלבית?
שחין הוא זיהום פעיל של זקיק שיער, חם אדום ורגיש שגדל מהר ומתנקז מוגלה. ציסטה חלבית היא שק סגור עם דופן שמתמלא חומר חלבי, גדל לאט ולרוב אינו כואב. ציסטה דורשת הסרה כירורגית של כל השק ושחין דורש בעיקר ניקוז.
מתי שחין מצריך אנטיביוטיקה?
אנטיביוטיקה פומית נדרשת כשיש חום, אדמומיות מתפשטת, מורסה מצרפת, שחין בפנים או כשהמטופל מדוכא חיסון. שחין קטן ללא סימנים אלה נפתר לרוב בקומפרסים חמים בלבד.
למה אסור ללחוץ או לפוצץ שחין?
לחיצה דוחפת את החיידקים והמוגלה עמוק יותר לרקמה, מרחיבה את הזיהום, מגדילה סיכון לצלקת ועלולה להעביר חיידקים לזרם הדם. בפנים הסכנה גדולה במיוחד בגלל הקרבה לכלי דם המובילים למוח.
למה השחין חוזר לי שוב ושוב באותו מקום?
הישנות באותו אזור, בעיקר בקפלים כמו בית השחי והמפשעה, מעלה חשד למחלה כרונית בשם הידרדניטיס סופורטיבה ולא למורסה מקרית. במקרים אחרים ההישנות נובעת מנשאות כרונית של חיידק הסטפילוקוקוס. כדאי להיבדק אצל רופא עור.
מה ההבדל בין מורסה רגילה להידרדניטיס סופורטיבה?
מורסה רגילה היא נגע בודד שמתרפא ונעלם. הידרדניטיס היא דלקת כרונית של זקיקי השיער בקפלים, עם נגעים חוזרים שמשאירים לעיתים מעברי מוגלה תת-עוריים וצלקות, ואינה נפתרת בטיפול אנטיביוטי קצר בלבד.
מה אפשר לעשות כדי שהשחין לא יחזור?
כשיש הישנות תכופה רופא העור עשוי להמליץ על הפחתת נשאות חיידק הסטפילוקוקוס: משחה לנחיריים, רחצה בתכשיר חיטוי לתקופה קצובה והקפדה על מגבות וסדינים נפרדים. בהידרדניטיס נדרש טיפול ממוקד ארוך יותר.
מתי שחין חוזר מצריך בדיקה אצל רופא עור?
נגעים חוזרים שמתרכזים באזורי הקפלים, או שחין שמופיע שוב ושוב גם במקומות אחרים, מצריכים הערכה רפואית. אבחון מוקדם של הידרדניטיס מאפשר לבלום נזק וצלקות לפני שהמחלה מתקדמת.
המידע בעמוד נכתב ונבדק בידי ד"ר מאיר באבאיב · עדכון אחרון: יולי 2026