הסרת שיער בלייזר: מדריך מלא לפי סוג עור וטכנולוגיה

השוואת מכשירים: Lightsheer Quantum נגד GentleMax Pro נגד Soprano Ice Platinum

שלוש פלטפורמות מסחריות שולטות בקליניקות איכותיות בישראל, וכל אחת מציגה פילוסופיה טכנולוגית שונה. Lightsheer Quantum של Lumenis פועל בדיודה 800 ננומטר עם ידית 12×12 מ"מ וקירור מגע ספירי (ChillTip) בטמפרטורה של 5°C. הוא עובד בשיטת stamp mode עם פולס יחיד באנרגיה גבוהה (עד 100 J/cm²), ומספק הפחתה מהירה לסשן בעור Fitzpatrick I-IV. הפרופיל הקליני שלו מבוסס על מחקרי Dierickx 2002 ו-Eremia 2002, והוא נחשב למכשיר העם רקורד הקליני הארוך ביותר בקטגוריית הדיודה. הקצה הספירי המקורר מאפשר אנרגיה גבוהה בלי כוויה, אך גודל הספוט הקבוע מגביל גמישות.

GentleMax Pro של Candela הוא פלטפורמה דו-לייזרית עם Alexandrite 755 ננומטר ו-Nd:YAG 1064 ננומטר באותו מכשיר, עם קירור על ידי תרסיס קריוגן (DCD – Dynamic Cooling Device) שמרסס תרסיס קצר מיד לפני כל פולס. גודלי הספוט נעים בין 3 ל-24 מ"מ, מה שמאפשר עבודה הן על שפה עליונה והן על גב מלא. הכיסוי של עור Fitzpatrick I-VI מתאפשר על ידי מעבר בין שני אורכי הגל: Alexandrite ל-I-IV ו-Nd:YAG ל-IV-VI ולעור שזוף. גמישות זו הופכת את המכשיר לבחירה הראשונה כאשר נדרש טיפול במספר אזורים עם פרופילי שיער שונים באותו סשן.

Soprano Ice Platinum של Alma פועל במצב SHR (Super Hair Removal) עם משולש אורכי גל – 755, 810 ו-1064 ננומטר – במקביל בידית אחת, עם קירור מגע רציף ב-5°C ועבודה בתנועה (in-motion) על אנרגיה נמוכה לכל פולס וחזרה גבוהה (10 Hz). התוצאה היא תחושה נוחה משמעותית מ-stamp mode: ציון כאב טיפוסי 2-4 מתוך 10 לעומת 5-7 ב-stamp. גם מטופלים בעור Fitzpatrick V-VI עוברים את הטיפול בלי DCD בזכות הקירור הרציף. החיסרון העיקרי הוא שלעיתים נדרשים 8-10 סשנים להגעה לאותה רמת הפחתה ש-stamp משיג ב-6 סשנים.

הבחירה בקליניקה אינה "איזה מכשיר הכי טוב" אלא איזה מכשיר מתאים לפרופיל המטופל. מטופל עם עור Fitzpatrick II שיכול לסבול כאב יקבל הפחתה מהירה יותר ב-Lightsheer או ב-GentleMax. מטופלת עם עור Fitzpatrick IV וסבילות נמוכה לכאב תפיק יותר מ-Soprano למרות תוספת הסשנים. מטופל עם עור Fitzpatrick V-VI חייב Nd:YAG ולכן GentleMax Pro או Soprano הם הבחירה הבטוחה, ולא Lightsheer.

אלכסנדריט בתנועה (Moveo) לעור כהה: שינוי בכלל הישן

הכלל המקובל קבע שאלכסנדריט 755 ננומטר מתאים רק לעור Fitzpatrick I-III ושעור כהה מחייב Nd:YAG. טכנולוגיית Moveo של DEKA (במכשירי Motus AX/AY/PRO) מערערת על הכלל הזה בעזרת שיטת מסירה שונה. במקום פולס יחיד בעוצמה גבוהה, הידית עוברת על אזור קטן במספר מעברים בפלואנס נמוך לכל מעבר, עם קצה ספיר מקורר במגע רציף. הזקיק מתחמם בהדרגה עד להרס, בעוד שכמות האנרגיה שנספגת באפידרמיס ובמלנין של פני העור יורדת משמעותית, וכך הסיכון לכוויה ולשינויי פיגמנט בעור כהה קטן. בקליניקה בחולון אנחנו מתאימים את אורך הגל ושיטת המסירה לסוג העור בייעוץ, ולא מסתמכים על כלל אצבע אחד.

סיבוכים נדירים: זיהומיות, הרפס וכוויות מדרגה שנייה

הפעלת הרפס סימפלקס היא הסיבוך הזיהומי השכיח ביותר בטיפול לייזר באזור פריאורלי. Bernstein 1997 תיעד ראשון את הסיכון להתפרצות הרפס אחרי טיפולי לייזר בפנים, במיוחד אצל מטופלים עם היסטוריה של פצעי קור (HSV-1). השכיחות בקרב נשאים ידועים שלא קיבלו פרופילקסיס מגיעה ל-50%-60% אחרי טיפולים אבלטיביים, ו-5%-15% אחרי טיפולי הסרת שיער פריאורליים. הפרוטוקול המקובל לטיפול פריאורלי במטופלים עם היסטוריה כזו הוא ולציקלוביר 500 מ"ג פעמיים ביום מהיום שלפני הטיפול עד 5-7 ימים אחריו, או אציקלוביר 400 מ"ג שלוש פעמים ביום. דלקת זקיקים בקטריאלית מופיעה ב-1%-3% מהטיפולים, לרוב מ-Staphylococcus aureus, ומתבטאת בפוסטולות 24-72 שעות אחרי הטיפול. הטיפול הוא מופירוצין טופיקלי ובמקרים נרחבים אנטיביוטיקה פומית (צפלקסין או דוקסיציקלין).

כוויות מדרגה שנייה מופיעות לרוב בשתי סיטואציות: אנרגיה גבוהה מדי על עור שזוף או כהה (התעלמות מהנחיות הימנעות מחשיפה לשמש 4 שבועות לפני הטיפול), או בחירת אורך גל לא מתאים (Alexandrite 755 על Fitzpatrick V-VI). Goldberg 2010 פרסם סקירה של סיבוכים בטיפולי לייזר אסתטיים והדגיש את החשיבות של בדיקת spot test לפני סדרה במטופלים בעור כהה: פולס בודד באזור נסתר, בדיקה אחרי 24-48 שעות ורק אחר כך התחלת סדרה מלאה. הסימן האזהרה במהלך פולס שדורש הפסקה מיידית הוא ריח של שריפה, שינוי צבע מיידי לאפור או לבן, או כאב חריף שאינו פוחת תוך שניות.

שינויי פיגמנט מתחלקים להיפר-פיגמנטציה פוסט-דלקתית (PIH), שמופיעה תוך 2-4 שבועות ונפתרת תוך 3-12 חודשים עם הידרוקינון 4% וטראטינואין 0.05%, ולהיפו-פיגמנטציה (איבוד פיגמנט), שיכולה להישאר קבועה ומופיעה אחרי כוויה עמוקה. Manuskiatti 2007 הראה ש-PIH בעור Fitzpatrick IV-VI מופיעה ב-15%-30% מהטיפולים האגרסיביים אך פוחתת ל-5%-10% עם פרוטוקול הכנה: הידרוקינון 4% פעמיים ביום במשך 4 שבועות לפני הסדרה. הסלמה לרופא עור היא הכרחית אם מופיעות שלפוחיות, איבוד שכבת עור, שינוי צבע מתמשך מעבר ל-48 שעות או חום מקומי.

צמיחה פרדוקסלית: מה זה, איפה זה קורה, מה הסיכון

צמיחה פרדוקסלית של שיער (paradoxical hypertrichosis) היא תופעה שבה אחרי טיפול לייזר מופיע שיער חדש דווקא באזור שטופל או בשוליו. Alajlan 2005 (J Am Acad Dermatol) היה הראשון לתאר את התופעה באופן שיטתי בסדרת 5 מטופלות עם רקע ים-תיכוני, ו-Moreno-Arias 2002 פרסם סדרה מפורטת לפניו עם תיאור היסטופתולוגי. Bernstein 2005 ו-Desai 2010 העריכו שכיחות של 0.6%-10% במטופלים עם רקע ים-תיכוני, ערבי או מזרח-אסיאתי, ובמיוחד אצל נשים עם שיער כהה ועור Fitzpatrick III-IV. בישראל, עם אוכלוסייה מעורבת ים-תיכונית, השכיחות המעשית קרובה לקצה העליון של הטווח, ולכן זו תופעה שצריך להציג למטופלת לפני התחלת הסדרה ולא להמתין שהיא תופיע.

המנגנון המקובל הוא גירוי תת-סף של זקיקי ולוס (vellus) באזורי הגבול של הקרן. אנרגיה שאינה מספיקה כדי להרוס את הזקיק מספקת חום שיורי שמפעיל את תא הגזע בבולג' ומעודד מעבר של זקיק רדום משלב טלוגן לשלב אנגן עם המרה מ-vellus ל-terminal. Vlachos 2017 הוסיף הסבר תרמודינמי: בקרני אור עם פיזור גאוסיאני, שולי הקרן מקבלים אנרגיה של 20%-40% מהמרכז, וזה בדיוק הטווח הסאב-תרפויטי שמפעיל זקיקים רדומים. המקומות השכיחים הם קו הלסת, הצוואר העליון, אזור החזה אצל גברים והכתפיים בנשים עם רקע הורמונלי גבולי.

גורמי הסיכון העיקריים כוללים מוצא ים-תיכוני או מזרח-תיכוני, עור Fitzpatrick III-IV עם שיער כהה דק, רקע של PCOS או היפרסקסואיזם אידיופתי, וטיפול בפלואנס נמוך מדי באזור פנים. למניעה אנחנו עובדים מעבר לסף האפקטיבי באזורי גבול במקום להישאר בגישה זהירה שמותירה זקיקים פעילים. אנחנו גם מרחיבים את אזור הטיפול שני סנטימטרים מעבר לאזור הבעייתי כדי להימנע משיער חדש בקצוות. אם מופיעה תגובה פרדוקסלית, המשך הטיפול באנרגיה גבוהה יותר מהווה את הפתרון, מפני שהפסקת הטיפול משאירה את הזקיקים המופעלים פעילים והתופעה נשארת. בנשים עם הופעה פרדוקסלית בקו הלסת, בדיקה הורמונלית חיונית, מפני שלפעמים זה מסמן PCOS לא מאובחן.

שיער חודרני, Pseudofolliculitis Barbae ו-Acne Keloidalis Nuchae: אינדיקציות רפואיות

Pseudofolliculitis Barbae (PFB) ו-Acne Keloidalis Nuchae (AKN) הן הפרעות דלקתיות שבהן הלייזר מהווה טיפול רפואי, לא קוסמטי. ב-PFB השערה מסתלסלת חזרה אל תוך העור אחרי גילוח ומייצרת תגובה גרנולומטית עם פפולות, פוסטולות והיפר-פיגמנטציה פוסט-דלקתית, ולעיתים גם צלקות. השכיחות גבוהה אצל גברים עם עור Fitzpatrick IV-VI ושיער מסולסל באזור הזקן והצוואר, ומגיעה לפי הספרות ל-45%-83% מהגברים שחורים שמתגלחים באופן קבוע. החלופה של זקן מלא אינה מתאימה למקצועות מסוימים, ולכן הלייזר הופך לטיפול הבחירה.

Ross 2002 דיווח ב-RCT על שימוש ב-Nd:YAG 1064 ננומטר בעור Fitzpatrick V-VI עם הפחתה של 33% במספר הפפולות כבר אחרי טיפול אחד, ואחרי סדרת 5 טיפולים שיעור ההפחתה הגיע ל-90%. Smith 2006 אישש בסדרה גדולה יותר עם 22 מטופלים והדגיש את הבטיחות בעור פיגמנטי: שיעור ההיפר-פיגמנטציה היה 5% בלבד, נמוך משמעותית מטיפולים אבלטיביים. Yamauchi 1997 היה מהראשונים שתיארו את היעילות של Nd:YAG בעור פיגמנטי, ופתח את הדרך לטיפולי לייזר נרחבים בעור כהה.

Acne Keloidalis Nuchae הוא תהליך דלקתי בעורף עם פפולות שמתאחות לפלאקים פיברוטיים וצלקות קלואידיות, ופוגע בעיקר בגברים שחורים בגיל 20-40. Schulze 2009 הראה שלייזר Nd:YAG הוריד את מספר הפפולות והפלאקים ביותר מ-90% אחרי 5 טיפולים בסדרת מטופלים עם עור Fitzpatrick V-VI, עם השיפור הגדול ביותר במקרים בינוניים בעוד מקרים מתקדמים עם צלקות גדולות דרשו טיפולים משלימים. Esmat 2012 ב-RCT השוואתי בין Nd:YAG לטיפול טופיקלי (סטרואידים וקלינדמיצין) הראה עליונות ברורה של הלייזר במצבים בינוניים עד קשים, עם נקודת השוואה משמעותית כבר אחרי 3 טיפולים.

נקודת הסיום הקלינית בטיפול זה אינה "עור חלק" כמו בטיפול אסתטי. המטרה היא הפחתה משמעותית במספר הפפולות, עצירה של היווצרות צלקות חדשות והקטנה של ההתלקחויות הדלקתיות. בקליניקה אנחנו מתעדים את מספר הפפולות לפני כל טיפול ובסוף הסדרה, ומשתמשים בציון IGA (Investigator Global Assessment) למעקב. תוצאה של ירידה מ-IGA 3 (בינוני) ל-IGA 1 (כמעט נקי) מהווה הצלחה קלינית גם אם נשארות פפולות בודדות.

PCOS, היפראנדרוגניזם והורמונים: למה הם משנים את הציפיות

שיעור יתר אצל נשים נחלק לפי המקור ההורמונלי. תסמונת השחלות הפוליציסטיות (PCOS) היא הסיבה השכיחה ביותר ומהווה כ-70% מהמקרים של שיעור יתר אצל נשים בגיל הפוריות לפי הקווים המנחים של Martin 2018 (Endocrine Society Clinical Practice Guideline on Hirsutism). מצבים אחרים כוללים היפרפלזיה אדרנלית מולדת לא קלאסית (NC-CAH), היפרסקסואיזם אידיופתי וגידולים נדירים של שחלה או אדרנל. הציון הקליני הסטנדרטי הוא Ferriman-Gallwey, שעודכן על ידי Clayton 2005 לעור ים-תיכוני ובו ציון של 8 ומעלה מצביע על שיעור יתר משמעותי קלינית.

אצל מטופלת עם PCOS, הלייזר עובד אך לא "מסיים" את הטיפול. Hamzavi 2007 ב-RCT על 36 נשים עם PCOS הראה שלייזר Alexandrite בשילוב עם תרופה אנטי-אנדרוגנית הביא להפחתה של 75% לעומת 45% בקבוצה שטופלה בלייזר בלבד, ושיעור הישנות נמוך יותר ב-30%. Loo+Lanigan 2002 תיעדו ש-30%-40% מהמטופלות עם PCOS חזרו לצמיחה משמעותית תוך 6-12 חודשים אחרי סדרה ראשונה, לעומת 10%-15% בנשים ללא PCOS. ההמלצה הקלינית היא בירור הורמונלי לפני התחלת סדרה: טסטוסטרון חופשי וטוטלי, DHEAS, 17-OH פרוגסטרון, אינדקס אנדרוגנים חופשיים (FAI), פרולקטין ו-TSH. בנשים עם הסתמנות חדשה אחרי גיל 30 או עם וירילזציה (קול עמוק, התקרחות גברית, קלייטורומגליה), יש לבצע הדמיית אדרנל ושחלה לשלילת גידול מפריש אנדרוגנים.

הטיפול התרופתי המקובל לפי Martin 2018 כולל ספירונולקטון 100-200 מ"ג ביום, גלולות משולבות עם פרוגסטין אנטי-אנדרוגני (דרוספירנון, ציפרוטרון), פינסטריד 2.5-5 מ"ג ביום, ומטפורמין במקרים של תנגודת לאינסולין. שילוב של תרופה אנטי-אנדרוגנית עם סדרת לייזר נותן את התוצאה היציבה ביותר לטווח ארוך. בקליניקה אנחנו עובדים בשיתוף עם אנדוקרינולוג או גינקולוג כאשר מאובחנת PCOS, ומתאמים את לוח התחזוקה לשליטה ההורמונלית: כאשר רמות האנדרוגנים מוסדרות, מרווח התחזוקה יכול להתארך ל-12-18 חודשים במקום 6-9.

שיעור הצלחה לפי פיצפטריק וטיפוס שיער: נתונים מסדרות עוקבות

השפה השיווקית של "הסרת שיער קבועה" מטשטשת שלושה מדדים נפרדים שמופיעים בספרות הקלינית. הראשון הוא ירידה במספר השערות לסנטימטר רבוע (hair count reduction), שנמדד על ידי ספירה ידנית של תצלומי מאקרו. השני הוא ירידה בעובי גבעול השערה (shaft diameter reduction), שמתקבל גם בלי הפחתת מספר. השלישי הוא הרס סופי של זקיקים (permanent destruction), שמוגדר על ידי FDA כהפחתה שנשמרת מעבר למחזור שיער מלא (כ-12 חודשים). חשוב להבחין: הפחתה של 70% במספר שערות בשישה חודשים אינה זהה ל-70% הרס קבוע.

Goldberg 2002 דיווח על הפחתה של 70%-90% במספר השערות בשישה חודשים אחרי סדרה של 4-6 טיפולים בלייזר Alexandrite 755 ננומטר בעור Fitzpatrick I-III. Eremia 2002 בסדרה של 8 טיפולים בדיודה 800 ננומטר רשם הפחתה ממוצעת של 84% בשישה חודשי מעקב, עם השונות הגבוהה ביותר בקו ביקיני. Lou 2000 הראה ב-Alexandrite שיעור הפחתה של 60% במעקב של 12 חודשים על אזור שפה עליונה, נתון שמרני יותר. Lapidoth 2010 בעור Fitzpatrick V-VI עם Nd:YAG 1064 ננומטר תיעד הפחתה של 50%-70% אחרי סדרת 6 טיפולים, נמוך יותר מבעור בהיר אך עם פרופיל בטיחות גבוה ושיעור היפר-פיגמנטציה של פחות מ-5%.

טווח המעקב חשוב יותר מהמספר המוחלט. במחקרים עם מעקב של 12 חודשים, חלק מהזקיקים שנראו "הרוסים" חוזרים לצמיחה במצב דק יותר ובהיר יותר. מעקב של 24 חודשים מציג בדרך כלל ירידה של 10%-20% בשיעור ההפחתה לעומת המעקב של 6 חודשים, מה שמסביר את הצורך בטיפולי תחזוקה כל 12-24 חודשים. Haedersdal+Wulf 2006 בסקירה שיטתית של 23 מחקרים אישרה שמעקב של פחות מ-6 חודשים מנפח את שיעורי ההצלחה ב-15%-25%, ולכן הנתונים המהימנים ביותר הם מסדרות עם מעקב 12 חודשים ומעלה.

פלואנס, גודל ספוט וזמן פולס: שלושת הפרמטרים שקובעים תוצאה

שלושה משתנים פיזיקליים קובעים אם פולס לייזר הורס זקיק או מפעיל אותו מחדש: צפיפות האנרגיה (J/cm²), גודל הספוט (mm) וזמן הפולס (ms). עיקרון הפוטותרמוליזה הסלקטיבית של Anderson+Parrish 1983 (Science) דורש שזמן הפולס יהיה קרוב לזמן הרלקסציה התרמית של מטרת הכרומופור. עבור זקיק שיער טרמינלי, Altshuler 2001 חישב זמן רלקסציה תרמית של 40-100 מילי-שנייה, בהתאם לעובי הגבעול ולעומק הזקיק. פולס קצר מדי משאיר חום שיורי באפידרמיס ומעלה סיכון לכוויה. פולס ארוך מדי מתפזר אל הרקמה הסובבת ומחליש את הפגיעה בפפילה ובתא הגזע בבולג'.

גודל הספוט משפיע על עומק החדירה האפקטיבי בגלל פיזור פוטוני בדרמיס. ספוט של 18 מ"מ או 24 מ"מ חודר עמוק יותר מספוט של 12 מ"מ באותו אורך גל ובאותה אנרגיה, מפני שהוא מקטין את אובדן הפוטונים בשולי הקרן. Lim+Lanigan 2006 הראו שמעבר מ-12 מ"מ ל-18 מ"מ ב-Alexandrite 755 ננומטר העלה את שיעור ההפחתה ב-15%-20% באותה אנרגיה. הפלואנס עצמו, מדידה של ג'אול לסנטימטר רבוע, חייב להיות מעל סף ההרס של הזקיק אך מתחת לסף הפגיעה באפידרמיס. Adrian+Shay 1999 ו-Manuskiatti 1998 פרסמו טבלאות פלואנס מומלצות לפי טיפוס Fitzpatrick וצבע שיער. החלון הטיפולי בעור Fitzpatrick I-III רחב יחסית (20-50 J/cm²), בעוד שבעור V-VI החלון צר יותר ודורש שילוב עם Nd:YAG 1064 ננומטר ופלואנסים של 40-60 J/cm² עם זמן פולס ארוך.

שילוב נכון של שלושת הפרמטרים מאפשר התאמה אישית. מטופלת בעור Fitzpatrick III עם שיער כהה עבה בקו ביקיני תקבל ספוט גדול (18 מ"מ), פלואנס 35-40 J/cm² וזמן פולס 30 ms. אותה מטופלת באותו אזור עם שיער דק יותר תקבל פלואנס נמוך יותר וזמן פולס קצר יותר, כי הזקיק קטן יותר וזמן הרלקסציה התרמית קצר יותר. התאמה אישית של הפרמטרים בכל סשן, על בסיס תגובת העור לטיפול הקודם, מנמיכה את שיעור הסיבוכים בלי לוותר על יעילות.

דיודה 800-810 ננומטר נגד 940-980 ננומטר: שני "דיודה" שונים בקליניקה

השם "לייזר דיודה" מסתיר תחתיו משפחה של אורכי גל בין 800 ננומטר ל-980 ננומטר, וההבדל בין הדגם של 808 ננומטר לדגם של 940 ננומטר אינו טכני בלבד אלא משנה את פרופיל הבטיחות והיעילות. מקדם הספיגה של מלנין במלנוזום יורד באופן מונוטוני ככל שעולים באורך הגל: ב-808 ננומטר מקדם הספיגה גבוה פי 1.5 בערך מאשר ב-940 ננומטר, וב-980 ננומטר ירידה נוספת. המשמעות הקלינית: 810 ננומטר תוקף את הזקיק במהירות אך גם נספג חזק יותר באפידרמיס, מה שמייצר עומס תרמי גבוה על העור עצמו ומחייב קירור עוצמתי. דגמים של 940-980 ננומטר חודרים עמוק יותר לדרמיס, פוגעים בזקיקים עמוקים בגב ובמפשעה, ומורידים את ספיגת המלנין באפידרמיס במחיר של דרישת אנרגיה גבוהה יותר לזקיק.

Dierickx 2002 (Lasers Surg Med) פרסם את העבודה המכוננת על דיודה 800 ננומטר עם 4-6 טיפולים, והראה הפחתה מתמשכת של 50%-90% בעור Fitzpatrick I-IV. Eremia 2002 הרחיב את הסדרה ל-8 טיפולים ואישש שיעור הפחתה יציב בגב, חזה ורגליים בעור בהיר עד בינוני. Galadari 2003 השווה שלוש מערכות דיודה במחקר השוואתי וזיהה יתרון ל-808-810 ננומטר בשיער כהה דק על אזורים שטחיים, בעוד אורכי גל גבוהים יותר תפקדו טוב יותר על זקיקים עמוקים. Goldberg 2008 (J Cosmet Laser Ther) הראה שהוספת ידית בקירור אגרסיבי הורידה את שיעור הכוויות מ-4% ל-0.5%.

הבדל נוסף נמצא בארכיטקטורת הידית. ידיות עם קצה ספיר מקורר (Lightsheer-style) מצמידות זכוכית קרה לעור ומספקות פולס יחיד באנרגיה גבוהה במצב stamp. לעומתן, ידיות בתנועה מסגנון Soprano משלימות אנרגיה מצטברת על ידי מעברים חוזרים באנרגיה נמוכה לכל פולס, עם קירור מגע רציף בטמפרטורה של 5°C. ידית בתנועה מורידה את עוצמת הכאב לציון 3-4 מתוך 10 במקום 6-7, נתון שמתועד אצל Goldberg 2008. בקליניקה אנחנו בוחרים אורך גל לפי עומק הזקיק וטיפוס העור, ובוחרים ארכיטקטורת ידית לפי הסבילות לכאב של המטופל ואזור הגוף. אצל מטופלים עם עור Fitzpatrick III-IV וסבילות נמוכה לכאב, הידית בתנועה מאפשרת השלמת סדרה בלי להפחית פלואנס לרמה שתפגע ביעילות.