פיסול אף ללא ניתוח

אנטומיה וסקולרית של האף ואיפה ההזרקה מסוכנת

פיסול אף בהזרקות עובד בקרבה ישירה לרשת עורקים שמתחברת בהמשך לעורק העיני (ophthalmic artery). חסימה תוך־עורקית של אחת הענפיות באף יכולה לדחוף חומר מילוי במעלה הזרם עד הרשתית, ולגרום לאיבוד ראייה. סקירה של Beleznay ושותפיו (Aesthet Surg J, 2019) תיעדה 146 מקרי עיוורון מהזרקות מילוי בין 2015 ל־2018, וזיהתה את הגלבלה והאף יחד כאזורים המסוכנים ביותר, האחראים לכמחצית מהמקרים.

שלושה עורקים עיקריים רלוונטיים לרופא המזריק באף:

• עורק האף הדורסלי (dorsal nasal artery) – ענף סופי של העורק העיני שיורד לאורך הגב המרכזי של האף. הזרקה רדודה מעל גשר האף מציבה אותו בסיכון ישיר.
• העורק הצדדי של האף (lateral nasal artery) – ענף של עורק הפנים שמספק את כנף האף ואת קצה האף, ויוצר אנסטומוזות עם הצד הנגדי ועם העורק העיני (Saban, 2014).
• העורק הקולומלרי (columellar artery) – מספק את עמודון האף בין שני הנחיריים, ממוקם שטחית ופגיע בהזרקות לעמודון.

בקלינית, רשת אלמנטרית שכוללת את עורק האף הדורסלי, הצדדי והקולומלרי, יחד עם הקשת האלארית, מהווה את הבסיס לפרוטוקול בחירת מישור הזרקה ולנפח לכל אזור. הזרקת חומצה היאלורונית רחבה ובלתי שלטה באזורים אלה היא הסיבה השכיחה לסיבוכים וסקולריים. הבנת המסלול הזה נדונה בהרחבה במאמר על חומצה היאלורונית באסתטיקה, שמרחיב על כימיית החומר עצמו.

שכבות ההזרקה באף — supraperichondrial לעומת supraperiosteal

Cotofana ושותפיו (Plast Reconstr Surg, 2018) מיפו את האנטומיה השכבתית של גב האף וזיהו שלושה מישורים זמינים להזרקה. כל מישור מתאים לחומר מילוי אחר ולמטרה אחרת:

• מישור supraperiosteal (על העצם) – המישור העמוק ביותר, בגב האף העליון ובאזור הרדיקס (שורש האף). מתאים לחומרי מילוי בעלי G' גבוה (Voluma, Restylane Lyft) ביצירת הרמה מבנית של גשר האף.
• מישור supraperichondrial (על הסחוס) – באזור הגב האמצעי והתחתון של האף ובקצה האף. דורש חומר רך יותר בנפח קטן.
• מישור תת־עורי שטחי – לעולם אסור באף. הזרקה כאן מעלה את הסיכון לחסימה תוך־עורקית של עורק האף הדורסלי או הצדדי, ולתופעת Tyndall (כחלחלות שטחית).

בקצה האף, כאשר אנו מנסים להעלות פרויקציה, ההזרקה היא supraperichondrial על הסחוס האלארי, עם נפח של 0.05 מ"ל לכל היותר בכל בולוס. ברדיקס, ההזרקה חוזרת לעצם בנגיעה ישירה של המחט (bone contact) עם נפח עד 0.1 מ"ל. המעבר בין המישורים הוא ההבדל בין תוצאה עדינה לבין סיבוך וסקולרי.

למי מתאים פיסול אף בהזרקות ולמי לא

פיסול אף ללא ניתוח עובד היטב על תיקונים סלקטיביים של צורת האף ועל הסוואת אי־סדירויות קטנות. אינדיקציות מקובלות בספרות הקלינית (Liapakis, 2020):

• הסוואה ויזואלית של גבנון בגב האף עד 3 מ"מ – המילוי לא מסיר את הגבנון אלא יוצר קו ישר דמוי גבנון על ידי הרמת הרדיקס וקצה האף.
• הרמת רדיקס שקוע ויצירת זווית פרופיל נשית או גברית מאוזנת יותר.
• תיקון פרויקציה וסיבוב של קצה אף שצנח.
• תיקון אסימטריה עד 2–3 מ"מ במישור אחד.
• תיקונים עדינים אחרי ניתוח רינופלסטיקה לטשטוש אי־סדירויות שיוריות.

פיסול בהזרקות אינו פתרון כאשר המטופל רוצה אף קטן יותר. הוספת נפח לא מקטינה, ובמקרים רבים גורמת לאף להיראות גדול יותר. גם אף עם בעיות נשימה, סטיית מחיצה משמעותית, או צורך בהקטנת רוחב כנפי האף, דורש כירורגיה. הזרקה למטופל עם חומר מילוי קבוע קודם באזור (סיליקון, PMMA) היא קונטראינדיקציה מוחלטת — שילוב של חומרים שונים מעלה סיכון להיווצרות גרנולומה ולחסימה וסקולרית.

חומרי מילוי באף — רק חומצה היאלורונית

הכלל הקליני המקובל בפיסול אף הוא חומצה היאלורונית בלבד. הסיבה המרכזית: הפיכות. אנזים היאלורונידאז מפרק חומצה היאלורונית תוך דקות עד שעות, ומאפשר לרופא לפנות חסימה וסקולרית בחלון של 4 שעות (DeLorenzi, 2017) או לתקן תוצאה לא רצויה. חומרים אחרים שאינם הפיכים, מסוכנים באנטומיה הוסקולרית של האף.

• הידרוקסיאפטיט סידן (CaHA / Radiesse) – ביוסטימולטור חצי קבוע שאסור בשימוש באף. סדרת מקרי הנמק של Glaich ושותפיו (2006) ואזהרת Beer (2013) הראו תוצאות הרסניות. Beleznay (2019) מציגה את האף יחד עם הגלבלה כאזורים בהם ה־CaHA מסוכן במיוחד, בגלל היעדר אפשרות לפירוק במקרה של חסימה וסקולרית. הרחבה על Radiesse ופרופיל הבטיחות שלו במאמר רדיאס באסתטיקה — שם רואים למה הוא מתאים לאזורים אחרים ולא לאף.
• PMMA (Bellafill) – פולימר קבוע. גרנולומות מאוחרות מתועדות עד 10 שנים אחרי ההזרקה. לעולם לא באף.
• סיליקון נוזלי – אסור בישראל לשימוש קוסמטי. גורם לגרנולומות, נדידה ולנמק.

תיק החומרים הפעילים באף בקליניקה כולל Juvederm Voluma, Restylane Lyft, Restylane Defyne, Belotero Intense ו־Teosyal Ultradeep. בחירת החומר נקבעת לפי האזור, ולא לפי הזמינות.

בחירת מילוי לפי אזור באף — מטריצה לפי G'

G' (אלסטיות גזירה, shear elasticity) הוא הפרמטר הראולוגי שקובע כמה החומר מחזיק צורה מול לחץ. ככל ש־G' גבוה, החומר מתאים יותר לאזור עמוק על עצם, וככל שהוא נמוך, מתאים יותר לאזור שטחי על סחוס (Edsman, 2018). הטבלה למטה מסכמת את הבחירה האופטימלית לפי אזור באף:

טעות נפוצה היא שימוש בחומר בעל G' גבוה בקצה האף. התוצאה היא בליטה גושית קשיחה שמורגשת במגע, ובמקרה חמור — לחץ על הקשת האלארית והפרעה בזרימת הדם. חומר רך מדי ברדיקס מתפזר ולא מחזיק את הקו המבוקש.

טכניקת מחט מול קנולה באף

Hexsel ושותפיו (2018) הראו ירידה משמעותית בשכיחות הזרקה תוך־עורקית בשימוש בקנולה 25G לעומת מחט חדה 27G או 30G. הסיבה אנטומית: קנולה בקוטר זה לא חודרת דופן עורק במלוא קטרו, בעוד מחט חדה חודרת בקלות. עם זאת, באף יש שני תפקידים נפרדים:

• קנולה 25G לאורך גב האף – נכנסת דרך כניסה צדדית בודדת בקצה האף או בכנף, ומתקדמת לאורך גב האף במישור supraperiosteal. נקודת כניסה אחת מאפשרת כיסוי של כל גב האף, מקטינה את מספר החדירות ואת הסיכון.
• מחט חדה לבולוס ברדיקס – הרדיקס דורש נגיעה ישירה בעצם (bone contact) כדי לוודא מיקום עמוק. כאן משתמשים במחט 27G קצרה, מוזרקת אנכית עד מגע בעצם, ואז משחררים בולוס איטי של 0.05–0.1 מ"ל. הקרבה לעצם משאירה מרחק מהעורק הדורסלי שעובר רדודית יותר.

טכניקת המחט בקצה האף שנויה במחלוקת בספרות. גישה אחת ממליצה רק על קנולה בכל האף; גישה שנייה מאפשרת מחט עם משיכת בוכנה (aspiration) של 5–10 שניות לפני שחרור הבולוס. עבודות עדכניות מטילות ספק על אספירציה כסמן אמין, אך זה עדיין סטנדרט של זהירות מקובל.

פרוטוקול בטיחות בהזרקה לאף — שלב אחר שלב

הפרוטוקול המלא בקליניקה כולל את השלבים הבאים, לפי סדר ההזרקה:

1. ניקוי האזור בכלורהקסידין ולא באלכוהול בלבד, להפחתת זיהום עורי.
2. סימון מראש של אזורי המטרה ושל מסלול הקנולה במצב ישיבה זקוף, לפני שכיבה.
3. הזרקת מאלחש מקומי עם אדרנלין (Lidocaine 2% + Epi 1:100,000) בנקודת הכניסה, שגם יוצר וזוקונסטריקציה ומקטין דימום.
4. פתיחת ערוץ הקנולה במחט 23G, ואז החדרת קנולה 25G.
5. הזרקה איטית של פחות מ־0.1 מ"ל לאזור על גב האף, ופחות מ־0.05 מ"ל לקצה. קצב הזרקה: 0.05 מ"ל לשנייה לכל היותר.
6. ניטור בזמן אמת של צבע העור, כאב חריג, ומילוי קפילרי (לחיצה והרפיה). חיוורון מקומי או livedo reticularis = עצירה מיידית.
7. בדיקה בסוף ההליך של ראייה ושדה ראייה, וצילום לתיק הרפואי.

חלון ההזרקה הוא לא הזמן להראות יעילות. כל בולוס מהיר מעלה את הסיכון. הקצב האיטי הוא כלי הבטיחות החשוב ביותר אחרי בחירת המישור הנכון.

סימני חירום — איך מזהים חסימה וסקולרית

זיהוי מוקדם של חסימה וסקולרית הוא ההבדל בין תיקון לבין נזק קבוע. הסימנים הקליניים, לפי סדר הופעה אופייני:

• חיוורון מיידי (blanching) של אזור באף או של עור הסביבה במהלך ההזרקה או מיד אחריה.
• כאב חזק לא פרופורציונלי לעוצמת ההזרקה, או כאב מקרין לעין, למצח או לקרקפת.
• Livedo reticularis — דוגמת רשת סגלגלה על העור, סימן לאיסכמיה.
• כל שינוי בראייה — טשטוש, כתם בשדה הראייה, אובדן ראייה חלקי או מלא. סמן חירום רפואי מיידי.
• בהמשך: שלפוחיות, פצעים פתוחים, ובמקרה הקשה — נמק עורי.

הטיפול בחסימה וסקולרית עורית הוא הזרקה מקומית של היאלורונידאז 150–300 יחידות לסמ"ר ישירות לאזור החיוור, חזרה כל שעה עד החזרת מילוי קפילרי. במקרה של תסמיני ראייה, פרוטוקול High-Dose Pulsed Hyaluronidase של DeLorenzi (2017) ממליץ על 1500 יחידות היאלורונידאז רטרובולברי, עם חלון של 4 שעות מתחילת התסמינים. פרוטוקול מפורט יותר על שימוש בהיאלורונידאז מובא במאמר על מילוי לאזור העיניים, שם הוא מותאם לאזור חצאי השקעים.

תוצאות צפויות לפי סוג הבעיה

הציפיות הריאליסטיות הן חלק מההכנה. הזרקה לא יכולה להחליף כירורגיה, והבנת הגבולות מונעת אכזבה.

• הסוואת גבנון – הגבנון לא נעלם פיזית. הרמת הרדיקס בכמילימטרים בודדים, יחד עם תוספת זעירה לגב מתחת לגבנון ולעיתים לקצה האף, יוצרת קו פרופיל ישר חזותית. עובד היטב על גבנון עד 3 מ"מ.
• פרויקציה של קצה האף – תוספת של 1–2 מ"מ של פרויקציה ניתנת לביצוע. מעבר לכך, הלחץ של החומר על הסחוס לא בריא.
• סיבוב של קצה האף – 5–10 מעלות של רוטציה אפשריות באמצעות תמיכה בסחוס האלארי וברגליים המדיאליות, יחד עם הרפיה של שריר ה־depressor septi (במקרה הצורך, עם בוטוקס).
• תיקון אסימטריה – עד 2–3 מ"מ במישור אחד. אסימטריה גדולה יותר תדרוש כירורגיה.
• הרמת רדיקס – יצירת זווית naso-frontal של 130–135 מעלות לגברים, 134–140 לנשים, כאשר הרדיקס היה שקוע מדי.

תיעוד צילומי לפני ואחרי מזוויות סטנדרטיות (חזית, פרופיל ימני ושמאלי, צילום עיני ציפור על הפנים) חיוני לתיק הרפואי ולמדידה אובייקטיבית של התוצאה.

כמה זמן מחזיק המילוי באף

חומצה היאלורונית באף מחזיקה מעמד יותר זמן מאשר בשפתיים או בלסת התחתונה, מכיוון שיש פחות תנועת שרירים ופחות עיוות מכני שמאיץ פירוק. נתונים אופייניים:

• Voluma או Restylane Lyft בגב האף וברדיקס – 9–18 חודשים. אזור הגב נח ויציב, והפירוק האנזימטי איטי.
• Defyne או Belotero Intense בקצה האף – 6–12 חודשים. קצה האף חשוף ללחץ של משקפיים, של שינה על הצד, ושל הבעות פנים.
• חומר בעמודון האף – 6–9 חודשים, בגלל לחץ מתמיד.

מטופלים שעוברים טיפול חוזר פעם בשנה לערך מדווחים על תוצאה יציבה. מחקרים מסוימים מציעים שהזרקות חוזרות מאריכות את משך התוצאה (effect מצטבר של רימדול קולגן ותגובה רקמתית מקומית), אבל אין על כך קונצנזוס. הזרקה חוזרת לפני שהחומר הקודם התפרק לחלוטין דורשת זהירות בנפח כדי לא להגזים, ולעולם לא לפני בחינה ידנית של נוכחות חומר שיורי באזור.

שילוב עם הליכים נוספים

פיסול אף לרוב לא עומד לבדו. שני שילובים נפוצים:

• בוטוקס לשריר depressor septi nasi – אצל חלק מהמטופלים, חיוך מושך את קצה האף כלפי מטה ("plunging tip"). 2–4 יחידות בוטוקס בשריר הזה משחררות את המשיכה ושומרות על קצה אף יציב גם בחיוך. ההזרקה ניתנת באותה פגישה או 2 שבועות אחרי המילוי, לבחינת הצורך.
• מילוי בסנטר ובלסת – הרמוניית הפרופיל לא תלויה רק באף. סנטר חלש מבליט את האף ויוצר אשליה של אף גדול. לעיתים תוספת מתונה של חומצה היאלורונית לסנטר משיגה את האפקט שהמטופל ציפה לקבל מהאף בלבד.

חוטי PDO לתוך האף (intranasal PDO threads) הם טכניקה שצברה פופולריות, אך נושאת סיכון וסקולרי משמעותי בגלל הצורך לחדור את עומק הרקמה לאורך הגב. הספרות הקלינית לא תומכת בהם כקו ראשון. בדומה, שילוב של חוטים עם חומצה היאלורונית באותו אזור באף מעלה את הסיכון ההצטברותי לחסימה.

מטופל ששוקל ניתוח רינופלסטיקה בעתיד יכול לבצע פיסול בהזרקות 3–6 חודשים לפני כן, כסוג של "ניסיון" לראות איך אף מעוצב יראה על הפנים שלו לפני ההחלטה הכירורגית. דיון רחב יותר על מערך הטיפולים בהזרקות מצוי במאמר ההיכרות עם אסתטיקה בהזרקות ובמילוי.

מתי לשלוח לכירורגיה

הזרקה היא לא פתרון אוניברסלי. ההפניה לכירורג רינופלסטיקה נכונה במקרים הבאים:

• גבנון בגב האף מעבר ל־3 מ"מ — הסוואה בהזרקה תדרוש נפח שיהפוך את האף לרחב יותר.
• סטיית מחיצה (deviated septum) שגורמת לבעיות נשימה — בעיה תפקודית שהזרקה לא פותרת.
• אף רחב במיוחד, או כנפי אף מורחבות — הקטנה דורשת הסרת רקמה.
• קצה אף תלוי וצונח (ptotic tip) מעבר ל־3 מ"מ — הרמה משמעותית דורשת חיזוק הסחוס.
• חשיפה של עמודון האף (columellar show) מעל 4 מ"מ — דורשת קיצור כירורגי.
• עיוות אחרי טראומה או אחרי רינופלסטיקה כושלת עם נזק מבני.

בכל אחד מהמקרים האלה, ניסיון להזרקה יכול להחמיר את המראה ולהקשות על הכירורג בהמשך, מכיוון שחומר מילוי שיורי באף משנה את האנטומיה הפנימית בזמן הניתוח. כשמדובר בהשוואה לחלופות לא־פולשניות אחרות בפנים, מומלץ לקרוא את הסקירה הכללית על אסתטיקה והזרקות מילוי, לפני שמקבלים החלטה בין הזרקה לאף לבין שילוב טיפולים אחר.

התוויות נגד ספציפיות לפיסול אף

חלק מההתוויות הוא קליני אוניברסלי לכל הזרקת מילוי, וחלק ייחודי לאף בגלל האנטומיה הוסקולרית. רשימה תפעולית של מצבים שבהם לא נזריק:

• חומר מילוי קבוע קודם באזור האף (סיליקון, PMMA, חומרים לא מזוהים) — סיכון לתגובה דלקתית בין־חומרית ולחסימה וסקולרית מוגברת.
• ניתוח רינופלסטיקה ב־6 חודשים האחרונים — האנטומיה הוסקולרית מופרעת אחרי הניתוח ולא מאפשרת תכנון בטוח.
• הרפס לביאלי פעיל או היסטוריה של הרפס באזור — ההזרקה יכולה להפעיל מחדש את הוירוס. במקרה של היסטוריה: פרופילקסיס עם אציקלוביר 400 מ"ג שלוש פעמים ביום, מיומיים לפני ועד יומיים אחרי.
• היריון והנקה — נתוני בטיחות לא מספקים.
• דיכוי חיסוני (כימותרפיה, סטרואידים סיסטמיים, ביולוגיים) — סיכון מוגבר לזיהום ולהיווצרות ביופילם.
• היסטוריה של אירוע ראייה אחרי הזרקת מילוי, אצל המטופל או בקליניקה ספציפית.
• זיהום עורי פעיל באף או באזור הסמוך — סינוסיטיס חריף, אקנה ציסטית פעילה.
• הפרעות קרישה ידועות או נטילת נוגדי קרישה לא מבוקרת.

קונטראינדיקציה יחסית נוספת היא ציפיות לא ריאליסטיות. מטופל שמראה תמונה של שינוי שמחייב כירורגיה ומתעקש על הזרקה — סירוב מנומק עדיף על ניסיון להגיע ל"קצת יותר".

שאלות נפוצות נוספות על פיסול אף בהזרקות

מתי מותר לבצע פיסול אף בהזרקות אחרי ניתוח רינופלסטיקה?

המתנה מינימלית של 6 חודשים אחרי ניתוח רינופלסטיקה לפני הזרקה. הרקמה צריכה זמן לייצוב, ועד אז כלי הדם החדשים שנוצרו אחרי הניתוח רגישים ולא צפויים. אחרי 6 חודשים, הזרקה יכולה לטשטש אי־סדירויות שיוריות. נדרשת זהירות מוגברת והעדפה לקנולה ולנפח קטן.

מה ההבדל בהזרקה לגב האף לעומת קצה האף?

גב האף מוזרק במישור supraperiosteal עם חומר בעל G' גבוה (Voluma, Lyft) ובנפח גדול יותר עד 0.1 מ"ל לבולוס. קצה האף מוזרק supraperichondrial על הסחוס האלארי עם חומר רך יותר (Defyne, Belotero Intense) ובנפח של 0.02–0.05 מ"ל לכל היותר. הקצה גם רגיש יותר לכאב ולסיכון וסקולרי.

כמה מחזיקה הזרקה לרדיקס לעומת קצה האף?

ברדיקס המילוי מחזיק 12–18 חודשים, בקצה האף בין 6–12 חודשים. ההבדל נובע מתנועה ולחץ — הרדיקס יציב, הקצה חשוף ללחץ של משקפיים, של שינה ושל הבעות פנים שמאיצות פירוק אנזימטי.

אפשר לחזור על הטיפול שוב ושוב?

טיפול חוזר אחת לשנה לערך הוא פרקטיקה מקובלת. דרושה בדיקה ידנית לפני כל הזרקה חוזרת לוודא שאין הצטברות חומר שיורי, ושמירה על נפח כולל מתון על פני שנים. הצטברות בלתי מבוקרת על פני 5+ שנים עלולה ליצור גוש שמורגש במישוש.

מחט או קנולה — מה עדיף בהזרקה לאף?

קנולה 25G ברוב המקרים — נכנסת בנקודת כניסה אחת ומגיעה לכל גב האף, מקטינה את הסיכון לחסימה תוך־עורקית. מחט חדה 27G לבולוס נקודתי ברדיקס עם נגיעה בעצם, או לתיקונים נקודתיים בנפח של 0.02 מ"ל. שילוב נכון של שתי הטכניקות עדיף על שימוש בלעדי באחת.

האם רדיאס (Radiesse) מתאים להזרקה באף?

לא. רדיאס הוא הידרוקסיאפטיט סידן (CaHA), חומר חצי קבוע שאינו ניתן לפירוק על ידי היאלורונידאז. במקרה של חסימה וסקולרית באף, אין דרך מהירה לפנות את החומר, והסיכון לנמק עורי או לאיבוד ראייה גבוה. סדרות מקרים של נמק אחרי CaHA באף תועדו עוד ב־2006 (Glaich). לאף בלבד חומצה היאלורונית, שהיא הפיכה.

מה עושים אם רואים סימני חירום במהלך ההזרקה?

עצירה מיידית. אם יש חיוורון או כאב חריג: מסז' מקומי, חימום, ומיד הזרקת היאלורונידאז 150–300 יחידות לסמ"ר ישירות לאזור החיוור, חזרה כל שעה עד החזרת מילוי קפילרי. אם יש כל שינוי בראייה: הפנייה דחופה לחדר מיון עיניים, אופציה של היאלורונידאז רטרובולברי בהתאם לחלון של 4 שעות (DeLorenzi 2017). תיעוד מדויק של מהלך התסמינים ושל הטיפול.

אפשר לתקן אף שעבר ניתוח שלא הצליח באמצעות הזרקות?

במקרים רבים, כן. הזרקת חומצה היאלורונית יכולה לטשטש אי־סדירויות, להחזיר נפח באזורים שאיבדו תמיכה, ולשפר אסימטריה שנותרה אחרי הניתוח. ההזרקה לא משחזרת מבנה סחוסי שהוסר ולא מתקנת בעיות נשימה. דרושה תקופת המתנה של 6 חודשים מהניתוח, וטכניקה זהירה במיוחד כי האנטומיה הוסקולרית משתנה אחרי כל ניתוח.

תוך כמה זמן רואים את התוצאה הסופית?

שינוי מבני נראה מיד עם ההזרקה. נפיחות ראשונית חולפת תוך 3–7 ימים. התוצאה היציבה הסופית, אחרי שהחומר ספג מים והתאזן ברקמה, נראית בין 2–4 שבועות מההזרקה. בדיקת מעקב בין 2–4 שבועות לאחר הטיפול היא הזמן המתאים להחליט אם נדרשת השלמה.

מה גורם להופעת תופעת Tyndall או גוש כחלחל באף אחרי ההזרקה?

תופעת Tyndall היא פיזור אור כחול דרך חומר מילוי שהוזרק שטחי מדי. באף, זה קורה כשהמזריק מציב את החומר במישור התת־עורי השטחי במקום ב־supraperichondrial או ב־supraperiosteal. הטיפול: הזרקת היאלורונידאז מקומית לפירוק החומר השטחי. המניעה: עומק הזרקה נכון מההתחלה.