טיפול לייזר מתחת לעיניים

אנטומיה של אזור העין: עור עפעף 0.5 מ"מ והשלכותיו על בחירת הלייזר

עור העפעף התחתון הוא העור הדק ביותר בגוף האדם, כ-0.5 מ"מ עוביו לעומת 2 מ"מ באזור הלחי. סקירת האנטומיה הפריאורביטלית של Brightman ועמיתיה (Dermatologic Clinics, 2009) הראתה ארבעה מאפיינים שמכריחים שינוי פרמטרים מהותי בכל לייזר שמופעל באזור: דרמיס דק במיוחד עם פחות סיבי קולגן וכלי דם פני-עוריים, היעדר כמעט מוחלט של שומן תת-עורי שמשמש בדרך כלל כמבודד תרמי, שריר orbicularis oculi שטחי, ומחיצה אורביטלית (septum) דקה שמפרידה בין השומן האורביטלי לעור החיצוני. פרמטר מעשי: כל פלואנס שיעבוד בלחי דורש הפחתה של 30 עד 50 אחוזים כשעוברים לאזור התת-עיני. צפיפות MTZ בלייזר פרקציונלי, אנרגיה ביחידת זמן בלייזר אבלטיבי, ועומק קיבוע התת-מיקרוני בפיקו-לייזר, כולם נדחים כלפי מטה. הקרבה לעין עצמה מוסיפה שכבת אילוץ שנייה, ולכן מגיני קרנית פנימיים הם חובה בכל טיפול אבלטיבי באזור.

סיווג בעיות מתחת לעין לפי מנגנון: עץ החלטות לבחירת לייזר

בחירת המודאליות תלויה לחלוטין במנגנון שמייצר את התלונה, לא במראה החיצוני בלבד. ארבע משפחות עיקריות, וכל אחת מובילה למודאליות אחרת.

וסקולרית: כלי דם תת-עוריים סגולים-כחולים שנראים דרך העור הדק, כתם דם מאלף קל, אדמומיות פני-אורביטלית. הטיפול: PDL 595 ננומטר או KTP 532 ננומטר. הרחבה במדריך לכהויות מתחת לעיניים.

פיגמנטרית: מלנין באפידרמיס (חום בהיר) או בדרמיס (כחול-אפור), היפר-פיגמנטציה פוסט-דלקתית, melasma פני-אורביטלי. הטיפול: פיקו-לייזר 755/1064 ננומטר או Q-switched Nd:YAG בפלואנס נמוך.

מבנית: שקע tear-trough, הרניה של שומן אורביטלי, מאלר באג, רפיון רצועות retaining. הטיפול: פילר ב-Hirmand I-II (קישור למילוי לשקעי עיניים), הרמת רקמה ב-Endolift או HIFU בדרגות בינוניות, בלפרופלסטיקה ב-Hirmand III + Dedo III.

טקסטוראלית: קמטים דקים דינמיים, crepe skin, נזק שמש, פיברוזיס שטחי. הטיפול: Fraxel 1550 ננומטר נון-אבלטיבי, CO2 פרקציונלי בעוצמה נמוכה, או Er:YAG 2940. הרחבה בקמטים מתחת לעיניים ובשקיות מתחת לעיניים.

בעיה וסקולרית: PDL 595 ננומטר ו-KTP 532 ננומטר לכלי דם פני-אורביטליים

כשהמראה הכהה נובע מכלי דם תת-עוריים נראים, לייזר פיגמנטי או פרקציונלי לא יעזור. הפתרון הוא לייזר שמסטרג'ט הוא ההמוגלובין. PDL 595 ננומטר (Pulsed Dye Laser) פותח על בסיס תורת הפוטו-תרמוליזיס הסלקטיבית של Anderson ו-Parrish (Science, 1983), שאורך גל ספציפי נספג בכרומופור היעד בלי לפגוע ברקמה שמסביב. המחקר של Tan ועמיתיה (Lasers in Surgery and Medicine, 2008) הראה שיפור מתועד באובייקטיב 30 עד 50 אחוז של היפר-פיגמנטציה וסקולרית פני-אורביטלית אחרי 2 עד 3 טיפולים.

פרוטוקול קליני אופייני: פלואנס 6 עד 8 ג'אול לסמ"ר, משך פולס 1.5 מילישניות, ספוט סייז 7 מ"מ, קירור מגע בתוך ההד פיס לפני כל פולס. המרווח בין טיפולים 4 עד 6 שבועות. סייג בטיחותי קריטי: בלייזר וסקולרי שמופעל קרוב לאזור הספטום והעין עצמה, הגנת קרנית חובה ואסור לעבוד מעל קו השוליים האורביטליים התחתונים בלי מגן פנימי. KTP 532 ננומטר הוא חלופה לטלאנגיאקטזיות נקודתיות, אבל בעור פיצפטריק IV ומעלה הוא מסוכן יותר ל-PIH ולכן PDL נשאר הבחירה הראשונה. עבור כהות שמורכבת ממנגנון משולב (וסקולרי + פיגמנטרי + מבני), צירוף PDL עם פיקו-לייזר במרווח של 4 שבועות בין סוגי הטיפול נותן תוצאה אינטגרטיבית.

בעיה פיגמנטרית: פיקו-לייזר (PicoWay, PicoSure, Enlighten) ו-Q-switched Nd:YAG בפלואנס נמוך

פיגמנטציה דרמלית פני-אורביטלית, ובמיוחד נבוס Hori (ABNOM) שמופיע אצל נשים אסיאתיות וים-תיכוניות, אינה מגיבה ללייזר פרקציונלי מסורתי. פיקו-לייזר עובד באמצעות אפקט פוטו-אקוסטי: הפולס קצר מ-1 פיקו-שנייה, מספיק קצר כדי לרסק את גרגירי המלנין בלי לחמם משמעותית את הרקמה הסובבת. הירידה בנזק התרמי מסבירה למה הפיקו בטוח יותר באזור התת-עיני מאשר Q-switched בפולס ננו-שנייה. עבודתו של Brauer (JAMA Dermatology, 2014) על PicoSure 755 ננומטר עבור ABNOM הראתה שיפור של 51 אחוז אחרי 3 עד 5 טיפולים, ועבודתה של Weiss (Dermatologic Surgery, 2016) על PicoWay 1064 ננומטר עבור מלסמה הראתה שיפור עמיד עד 6 חודשים.

בחירה בין אורכי גל: 755 ננומטר עבור מלנין אפידרמלי-שטחי, 1064 ננומטר עבור מלנין דרמלי-עמוק. הספוט פוקאלי לכתם או פלט עיגול לאזור רחב. פרמטרים פני-אורביטליים מותאמים: פלואנס מופחת ב-30 עד 40 אחוז מהפלואנס הסטנדרטי של הלחי, ספוט 4 עד 6 מ"מ, מרווח 4 שבועות בין טיפולים, סדרה של 3 עד 6 טיפולים. עבור מלסמה פני-אורביטלית במיוחד, Wang (Dermatologic Surgery, 2010) הראתה ש-Q-switched Nd:YAG 1064 בפלואנס נמוך (1.6 עד 2.4 ג'אול לסמ"ר), בכמה passes רצופים, נותן שיפור עמיד עם סיכון מינימלי ל-PIH. אסור לעולם להפעיל פיקו או QS באזור מבלי לבדוק שמטופל לא במחזור פעיל של רטינואידים מערכתיים ושהפיגמנטציה אינה משנית למחלה אוטואימונית.

בעיה טקסטוראלית: Fraxel 1550 ננומטר עבור קמטים דקים ו-crepe skin

קמטים דקים אופקיים מתחת לעין וטקסטורה של crepe paper הם תוצאה של ירידה בקולגן ובאלסטין השטחי. הפתרון הוא לייזר פרקציונלי לא אבלטיבי שמייצר אזורי טיפול תרמיים מיקרוסקופיים בלי לפגוע במלוא העור. המאמר היסודי של Manstein ו-Anderson (Lasers in Surgery and Medicine, 2004) הציג את עקרון הפוטו-תרמוליזיס הפרקציונלית והמושג Microthermal Treatment Zones (MTZs): עמודות תרמיות צרות שחוצות את האפידרמיס לדרמיס, סביב כל אחת רקמה בריאה ששורדת ומאיצה ריפוי. Fraxel Re:store (FDA K071057) אישר את הפלטפורמה עם אורך גל 1550 ננומטר.

פרמטרים פני-אורביטליים: עומק MTZ של 300 עד 700 מיקרון, צפיפות 100 עד 200 MTZ/סמ"ר (לעומת 300 עד 600 בלחי), אנרגיה 15 עד 25 mJ. סדרה של 4 עד 6 טיפולים במרווח של 3 עד 4 שבועות. זמן השבתה: אדמומיות בולטת 3 עד 5 ימים, נפיחות קלה ביום הראשון, התקלפות עדינה ביום השלישי עד הרביעי, חזרה לאיפור ביום החמישי. עבודתו של Geronemus (Lasers in Surgery and Medicine, 2006) הראתה שיפור של 36 עד 51 אחוז בקמטים פני-אורביטליים אחרי 4 טיפולים בפרקציונל 1550. השדרוג ל-Fraxel Dual (אורך גל נוסף של 1927 ננומטר תוליום) מוסיף יכולת בהירה לאפידרמיס, ומיועד למטופלים עם פיגמנטציה שטחית מלווה לטקסטורה. הרחבה כללית על משפחת הלייזרים בלייזר אנטי-אייג'ינג.

רפיון מבני קל: CO2 פרקציונלי (10,600 ננומטר) ופרוטוקול עפעף ייחודי

כשהקמטים עמוקים יותר והעור איבד מבניות, צריך אבלציה פרקציונלית. CO2 פרקציונלי באורך גל 10,600 ננומטר נספג מאוד במים, יוצר חורי אבלציה בעומק של עד 1.5 מ"מ ומפעיל יצירת קולגן חדש בעצימות גבוהה משמעותית מ-Fraxel 1550. מערכות כמו AcuPulse של Lumenis (FDA K150068), CoolPeel Tetra (FDA K191876) ו-Fraxel Repair (FDA K060757) שולטות בשוק. עבודתו של Geronemus (2006) הראתה כי CO2 פרקציונלי לעפעפיים מאפשר לדחות ניתוח בלפרופלסטיקה ב-3 עד 5 שנים אצל מועמדים נבחרים.

פרוטוקול עפעף ייחודי: משך פולס פחות מ-1 מילי-שנייה (super-pulse), צפיפות מופחתת ל-15 עד 25 אחוז מהצפיפות של הלחי, עומק MTZ 250 עד 500 מיקרון, מספר passes יחיד או שניים בלי חזרה על אותו אזור. השימוש בקנולת חרק (microcannula) שלא נדרש כאן, אבל מגיני קרנית מתכת פנימיים חובה. זמן השבתה: 7 עד 14 ימים של אדמומיות בולטת, נפיחות בולטת ב-72 השעות הראשונות, התקלפות ביום השלישי עד החמישי, אריתמה שיורית עד 8 שבועות. החזרה לעבודה חברתית בדרך כלל ביום העשירי. סיכון ייחודי: ectropion (היפוך עפעף תחתון כלפי חוץ) אם הצפיפות גבוהה מדי או אם מטופלים מטופלים עם רפיון בסיסי של רצועת הקאנטל הלטרלית. בדיקת snap-back test לפני הטיפול חובה.

רפיון בינוני: סיב Endolift 1470 ננומטר תוך-עורי

כשהעור איבד גמישות מבנית אבל לא מספיק כדי להצדיק בלפרופלסטיקה, הפתרון הוא לייזר אינטרא-דרמלי בסיב אופטי. Endolift של Eufoton מבוסס על סיב פיברואופטי 200 או 300 מיקרון שמכניסים תת-עורית ופולט אנרגיה ב-1470 ננומטר. אורך הגל הזה נספג ב-30 אחוז ראשונים במים וב-70 אחוז בליפידים תת-עוריים, ולכן הוא יוצר התכווצות מבוקרת של רקמת חיבור עמוקה בלי לפגוע באפידרמיס. הבסיס המדעי הונח על ידי Goldman (Journal of Cosmetic and Laser Therapy, 2011) ו-Sasaki (Aesthetic Plastic Surgery, 2015) שתיעדו רביזיה היסטולוגית של רקמת קולגן אחרי אנדו-לייזר 1470.

שימוש פני-אורביטלי ספציפי: רפיון תת-עיני קל עד בינוני, crepe skin עמוק שלא מגיב לפרקציונלי שטחי, אזור malar קמור. ההזרקה דרך פתח 18 גייג' באזור הזיגומה הלטרלי, התקדמות בקו תת-עיני, אנרגיה כוללת 100 עד 250 ג'אול לאזור. זמן השבתה: בצקת 3 עד 7 ימים, חבלות 7 עד 10 ימים, חזרה לפעילות חברתית מלאה ביום השמיני. תוצאה הולכת ומתפתחת על פני 4 עד 6 חודשים בעקבות נאו-קולגנזיס מאוחר. עבור עומק טכנולוגי מלא של מנגנון Endolift, האינדיקציות לגוף ולפנים, מספרי טיפולים והשוואה ל-Renuvion ול-FaceTite, ראו את המדריך הייעודי Endolift למיצוק עור והידוק.

Er:YAG 2940 ננומטר: חלופה אבלטיבית עדינה לעור עפעף דק במיוחד

לייזר ארביום:YAG באורך גל 2940 ננומטר נספג במים ביעילות גבוהה פי 12 עד 16 לעומת CO2. ספיגה גבוהה במים = אבלציה רדודה ומדויקת + פחות נזק תרמי שיורי לרקמה שמתחת. בעור עפעף שמראש דק 0.5 מ"מ, הירידה בנזק התרמי הופכת את Er:YAG לאופציה הבטוחה ביותר עבור מטופלים פיצפטריק IV-V או עבור עפעפיים אטרופיים. הבסיס הקליני הניח Alster (Dermatologic Surgery, 2002) שתיעדה תוצאות פני-אורביטליות מצוינות עם Er:YAG בפרוטוקול קצוב, ו-Sapijaszko ו-Zachary (Lasers in Surgery and Medicine, 2002) שהראו פרופיל בטיחות עדיף על CO2 לעור פני-אורביטלי דק.

היחס בין יתרונות לחסרונות: Er:YAG נותן פחות הידוק קולגן עומקי לעומת CO2 כי הוא לא מגיע לרשת הקולגן הדרמלית העמוקה. לכן הוא הבחירה לטקסטורה ולא להידוק מבני. בשילובים מודרניים, פרוטוקול 4D של Fotona משלב Er:YAG חיצוני עם Nd:YAG לטיפול דרך הרירית של העפעף הפנימי, פעולה משולבת על שכבות הדרמיס מבחוץ ומבפנים. פרוטוקול עפעף: פלואנס 0.5 עד 1.2 ג'אול לסמ"ר, ספוט 4 מ"מ, 2 עד 4 passes רצופים, סדרה של 2 עד 3 טיפולים בהפרש של 4 שבועות. זמן השבתה 4 עד 7 ימים בלבד, ירידה משמעותית לעומת CO2 פרקציונלי מלא.

IPL (515 עד 1200 ננומטר): הבהרה כללית של אזור הלחיים, לא העפעף עצמו

IPL הוא לא לייזר אלא אור פולס אינטנסיבי בטווח רחב (515 עד 1200 ננומטר) שמסונן לפי הסטרג'ט הרצוי. הוא מצוין להבהרת אזורים גדולים עם פיגמנטציה דיפוזית והאדמומיות וסקולרית מעורבת, ועל הלחיים הוא נשאר עמוד תווך בפוטו-רג'ובנציה (עבודתו של Bitter ב-Dermatologic Surgery, 2000, שהציבה את הפרוטוקול). אבל IPL אסור לחלוטין על העפעף עצמו, מסיבה אופטית בסיסית: אורכי גל ברצף הרחב הזה חודרים את העפעף ועלולים להגיע למבני העין הפנימיים. גם מגן קרנית חיצוני סטנדרטי לא מספיק חזק לחסום אנרגיית IPL בקרבת העין.

הכלל המעשי: IPL משמש פני-אורביטלית מקו 1 ס"מ מתחת לשולי האורביטליים התחתונים כלפי מטה, ולא מעליו. ספוט גדול 15 על 35 מ"מ, פלואנס 12 עד 22 ג'אול לסמ"ר תלוי בסוג העור, פילטר 515 עד 590 ננומטר לבעיה וסקולרית, 560 עד 640 לפיגמנטציה. סדרה של 3 עד 5 טיפולים. מטופלים שאסור לטפל בהם ב-IPL: כל מי עם melasma פעיל (IPL מחמיר אותו), פיצפטריק V-VI (סיכון PIH גבוה), שיזוף פעיל (4 שבועות אחורה), ושימוש ברטינואידים מערכתיים. למלסמה פני-אורביטלית, החלופה הבטוחה היא Q-switched Nd:YAG בפלואנס נמוך כפי שתיאר Wang (2010).

בטיחות עין: מגיני קרנית פנימיים, פינוי עשן וקירור

טיפול לייזר באזור התת-עיני בלי הגנה פנימית אינו פרוטוקול מקובל בקליניקה של ד"ר באבאיב, ומכל מקום בעולם הרפואי. המגנים החיצוניים מסוג Cox metal (גוגלים מתכת) חוסמים אור גלוי ו-UV אבל לא חודרים מגן מספיק ללייזר אבלטיבי באורך גל 2940 או 10,600 ננומטר, בוודאי לא כשהקרן עוברת קרוב לקצה העפעף. הסטנדרט הוא מגן קרנית פנימי: דיסקה פלדת אל-חלד מצופה (Jaeger או Cox intraocular shield) שמוכנסת מתחת לעפעף אחרי טיפה של פרוטופרקאין 0.5 אחוז לאלחוש קרנית.

שכבת בטיחות נוספת: פינוי עשן בלייזר אבלטיבי חיוני כי האדים מכילים חלקיקי DNA תאי ושומנים שנדלקים. מסכת N95 + פינוי עשן אקטיבי. קירור: ג'ל מקורר ל-4 מעלות לפני ואחרי הפולסים, או קירור מגע אינטגרלי. הפחתת פלואנס: כפי שצוין, ירידה של 30 עד 50 אחוז מהפלואנס שעובד בלחי. לפיקו-לייזר: ספוט קטן יותר וצפיפות passes נמוכה יותר. מטופל מוכן: לא להחיל מסקרה או אייליינר ב-24 השעות לפני הטיפול, להגיע ללא עדשות מגע, ולהביא משקפי שמש לחבישה אחרי. אחרי הסרת המגן, טיפת דמעות מלאכותיות לחות לעין כדי למנוע יובש קרנית ב-2 השעות הראשונות.

בחירת חולה: פיצפטריק, גיל וציפיות ריאליות

אותה תלונה תת-עינית עוברת לפרוטוקולים שונים בהתאם לסוג העור והגיל. פיצפטריק I עד III (עור בהיר): סובלים פרמטרים אגרסיביים יותר, פחות סיכון להיפר-פיגמנטציה פוסט-דלקתית (PIH). יכולים לעבור CO2 פרקציונלי בצפיפות בינונית, Fraxel Re:store בצפיפות סטנדרטית, IPL במגוון פילטרים. הסיכון העיקרי שלהם הוא היפו-פיגמנטציה ארוכת טווח (6 חודשים ומעלה) באזורים שטופלו בעודף עוצמה.

פיצפטריק IV עד VI (עור כהה ים-תיכוני, מזרח-תיכוני, אסיאתי, אפריקאי): סיכון PIH גבוה משמעותית, IPL אסור או בזהירות יתרה, רטינואידים פוטו-טוקסיים אסורים 3 חודשים אחורה, הפלואנס יורד ב-30 עד 50 אחוז. הפיקו-לייזר 1064 ננומטר ו-QS Nd:YAG בפלואנס נמוך הם הבחירה הראשונה. Er:YAG עדיף על CO2 כי פחות נזק תרמי שיורי. בעור אפריקאי הסיכון לקלואיד מצריך תכנון מיוחד עם פרה-טיפול הידרוקווינון 4 אחוזים 4 שבועות לפני.

גיל וציפיות: מתחת לגיל 40, רוב התלונות הן טקסטוראליות או פיגמנטריות, ולייזר נון-אבלטיבי מספיק. בין 40 ל-55, רפיון מבני מתחיל ולעיתים נדרש שילוב לייזר + פילר. מעל 55 עם Hirmand III + Dedo III + עודפי עור משמעותיים, מומלץ הפניה לאוקולופלסטיקה לבלפרופלסטיקה, ולא נסיון פיצוי בלייזר. מטופל עם ציפייה ל"הצערה של 10 שנים בטיפול אחד" הוא דגל אדום שמצריך שיחת ציפיות מובנית לפני אישור הטיפול.

מתי פילר tear-trough עדיף על לייזר, ואיך לשלב

הטעות הקלינית הנפוצה ביותר באזור התת-עיני היא ניסיון לפתור שקע מבני בלייזר. שקע tear-trough הוא חסר נפח בקצה הסולקוס הנאזו-יוגאלי, וגירוי קולגן באמצעות לייזר לא ימלא חסר נפח. הפתרון הוא פילר חומצה היאלורונית רך עם G prime נמוך. סיווג Hirmand (Plastic and Reconstructive Surgery, 2010) מחלק את הבעיה ל-3 דרגות: I (שקע קל בקצה המדיאלי בלבד), II (שקע מורחב לכל אורך הסולקוס), III (שקע + מאלר באג + רפיון משולב). דרגות I-II מטופלות בפילר HA, דרגה III לרוב מצריכה גם פילר וגם הרמת רקמה (Endolift/HIFU) ולעיתים בלפרופלסטיקה.

בחירה בין לייזר לפילר לפי תלונה: אם המטופל מצביע על קמטים דקים שהוא רואה כשהוא מחייך, לייזר. אם הוא מצביע על שקע שהוא רואה גם במנוחה, פילר. אם שניהם, שילוב. הפרוטוקול לשילוב: פילר ראשון לבניית המבנה, המתנה של 4 עד 8 שבועות לייצוב הפילר, ואז לייזר טקסטוראלי. אסור להפעיל לייזר על פילר HA טרי: חום הלייזר יכול להאיץ את פירוק החומצה ההיאלורונית ולקצר את אורך החיים של הפילר. הרחבה בנושאי בחירת חומר ההזרקה במילוי לשקעי עיניים ובאסתטיקה בהזרקות ופילרים. סיכון וסקולרי של פילרים פני-אורביטליים מתועד אצל Beleznay (2019), ולכן הזרקה דורשת מזריק עם אנטומיה פני-אורביטלית מוכחת.

סיבוכים: ectropion, צלקות, היפר/היפו פיגמנטציה, פגיעה בקרנית, הרפס

הסיכון הייחודי ביותר לעפעף תחתון הוא ectropion: היפוך העפעף כלפי חוץ והיווצרות מפתח בין הקונכייה לעין. גורמים: צפיפות אבלציה גבוהה מדי, התקרבות לאזור הפרה-טרסלי (קרוב לקצה הריסים), רפיון בסיסי של רצועת הקאנטל הלטרלית. בדיקת snap-back test לפני הטיפול חובה: משיכת העפעף התחתון כלפי מטה ל-2 שניות, חזרה ספונטנית למקום תוך פחות מ-1 שנייה היא תקין. חזרה איטית או צורך במצמוץ פעיל = רפיון בסיסי, וצריך לוותר על אבלציה מלאה.

צלקות: באזור התת-עיני נדירות בלייזר נון-אבלטיבי, יכולות להופיע בלייזר אבלטיבי בעודף עומק ובמטופלים עם נטייה לקלואיד. היפר-פיגמנטציה פוסט-דלקתית (PIH): הסיכון העיקרי בפיצפטריק IV-VI, הופעה 4 עד 8 שבועות אחרי הטיפול. מניעה: הימנעות משמש, תכשיר הידרוקווינון 4 אחוזים פוסט-לייזר, ויטמין C מקומי. היפו-פיגמנטציה: עיכוב בייצור מלנין באזור שטופל אגרסיבית, יכול להיות עמיד עד 6 חודשים בפיצפטריק I-II. פגיעה בקרנית: אם המגן הפנימי לא הותקן או שזז במהלך הטיפול. סימנים מיידיים: כאב חד, אדמומיות סקלרה, פוטופוביה. ניהול: רופא עיניים תוך 6 שעות.

הפעלה מחדש של הרפס סימפלקס: לייזר אבלטיבי באזור הפנים מפעיל HSV-1 לטנטי אצל 5 עד 10 אחוז ממטופלים. פרופילקסיס: ולציקלוביר 1 גרם פעמיים ביום, יום אחד לפני עד 5 ימים אחרי הטיפול, לכל מי שיש או הייתה לו פצעי קור.

תוצאות צפויות וזמני החלמה: מה רואים ביום 7, יום 30, יום 90

הציפיות המדויקות תלויות במודאליות. הטבלה הזו מסכמת את הציר הזמני המעשי לפי הלייזר.

תחזוקה: רוב המודאליות מצריכות סדרה ראשונית של 3 עד 6 טיפולים, ואז תחזוקה אחת לשנה או אחת לשנתיים. שילוב חכם: Fraxel 1550 פעם בשנה עבור טקסטורה, IPL בלחיים כתחזוקה ולא בעפעף עצמו, CO2 פרקציונלי פעם ב-3 עד 5 שנים לדור חדש של קולגן. בקרה ב-90 יום היא הזמן הריאלי להערכת תוצאה, לא 30 יום שבו הקולגן רק מתחיל להיווצר.