מולוסקום: הנגעים המדבקים בילדים ובמבוגרים

נגע מולוסקום בודד יכול להפוך לעשרות נגעים תוך שבועות, כי גירוד מעביר את הנגיף מאזור לאזור באותו גוף. הנגעים תמימים ברובם, אבל הם מדבקים, ולכן רבים בוחרים להסיר אותם במקום להמתין שייעלמו מעצמם.

מהו מולוסקום

מולוסקום (Molluscum Contagiosum) הם גידולים קטנים, חלקים ומבריקים בצבע העור, שנגרמים מנגיף ממשפחת ה-Poxvirus. הם מתחילים כבליטות זעירות ועשויים לגדול עד לגודל של מחק עיפרון. לרבים מהם יש שקע מרכזי אופייני שבו שוכן הנגיף. הנגעים עלולים לגרד, והעור סביבם נוטה לפעמים להזדהם.

ללא טיפול הנגעים נמשכים משבועיים ועד כשנה וחצי, ולעיתים נעלמים מעצמם. ההדבקה עוברת במגע ישיר מאדם לאדם, וכן דרך גירוד שמפזר את הנגיף על פני אותו גוף.

מי נמצא בסיכון ואיך מדבקים

מולוסקום שכיח במיוחד אצל ילדים, שמדביקים זה את זה במגע, בבריכות ובמשחק משותף. אצל מבוגרים הנגעים מופיעים גם באזורים אינטימיים ומועברים במגע. מערכת חיסון מוחלשת מגבירה את מספר הנגעים ואת משך הזמן עד שהם חולפים. כשמדובר בילדים, בדיקה אצל רופא עור ילדים מסייעת להבדיל בין מולוסקום לבין נגעים נגיפיים אחרים ולבחור טיפול עדין.

במשפחה שבה ילד אחד נדבק, הקפדה על מגבות נפרדות ועל הימנעות מגירוד מצמצמת הדבקה לאחים. בבריכה כדאי להימנע משיתוף ציוד צף ומגבות. אצל מבוגרים שהנגעים הופיעו באזור האינטימי מומלצת הימנעות ממגע עד שהנגעים מטופלים.

המתנה מול טיפול פעיל

מכיוון שמולוסקום חולף לבד אצל רבים, יש מקרים שבהם המתנה מבוקרת היא בחירה סבירה, בעיקר אצל ילדים עם נגעים בודדים שאינם מפריעים. החיסרון במחלה הוא ההדבקה: כל עוד הנגעים פעילים הם מתפשטים על הגוף ולסביבה. כשהנגעים מתרבים, מגרדים, מזדהמים או פוגעים בביטחון של הילד, עדיף לטפל ולקצר את התקופה המדבקת. ההחלטה נעשית לפי גיל המטופל, מספר הנגעים ומידת ההפרעה.

אפשרויות הטיפול

הטיפול נקבע לפי גיל המטופל, מספר הנגעים ומיקומם. אלה השיטות המקובלות:

קנתרידין הוא חומר מצמיח שלפוחית שמופק מחיפושיות, ומורחים אותו על הנגע במרפאה. החומר נשטף אחרי כמה שעות, ותוך זמן קצר נוצרת שלפוחית שטחית. כשהקרום נושר הנגע נעלם, והשיטה אינה משאירה צלקת. אצל מטופלים רגישים עלולה להופיע שלפוחית נרחבת יותר, ומקרר עם מים פושרים מקל על אי הנוחות.

הקפאה בחנקן נוזלי מתאימה לנגעים בודדים אצל מבוגרים וילדים גדולים, ומורגשת כחמימות קצרה שאחריה נוצרת שלפוחית קטנה. גירוד או הוצאת המרכז נעשים אחרי מריחת קרם הרדמה מקומי, ומתאימים לנגעים שצריך להסיר במהירות. בחירת השיטה תלויה בגיל המטופל, ביכולת שלו לשתף פעולה עם הטיפול ובמספר הנגעים שצריך לטפל בהם בכל מפגש.

החלמה והישנות

רוב הטיפולים מלווים באי נוחות קלה, באדמומיות ולעיתים בשלפוחית שטחית, ופרצטמול או איבופרופן מקלים על התחושה. נגעים חדשים עשויים להופיע בזמן שמטפלים בקיימים, ולכן נדרשים לרוב כמה מפגשים. הופעת נגע חדש או הישנות אינן סימן לכישלון, אלא חלק טבעי מהמהלך של מחלה נגיפית. באזורים כהים יותר עלול להופיע שינוי קל בפיגמנט אחרי החלמה, שחולף לרוב עם הזמן. כל נגע גדול מספיק כדי שייראה יטופל במפגש המעקב.

מתי הנגעים דורשים תשומת לב מיוחדת

נגעים סביב העיניים מצריכים זהירות, כי חלק מהחומרים אינם מתאימים לאזור הרגיש. נגע שמסביבו מופיעה אדמומיות מתפשטת, חום מקומי או הפרשה מעיד על זיהום משני שדורש טיפול. אצל מבוגרים עם ריבוי נגעים פתאומי כדאי לברר אם קיים גורם שמחליש את מערכת החיסון. בכל אחד מהמצבים האלה עדיף לא להמתין אלא לפנות לבדיקה.

גירוד, אדמומיות וסימן הסיום: מה אומרת דלקת סביב נגעי מולוסקום

הנגעים של מולוסקום עצמם אינם מגרדים בדרך כלל, אך סביבם מופיע לעיתים קרובות פריחה אדומה ומגרדת שמבלבלת הורים. אקזמה מקומית, המכונה דרמטיטיס מולוסקום, מתפתחת כתגובה של העור לנגיף ומופיעה כטבעת אדומה ומתקלפת סביב חלק מהבליטות. הגירוד הזה אינו סימן להחמרה אלא תגובה חיסונית, ולעיתים הוא דווקא מבשר שהגוף מתחיל להילחם בנגיף.

סימן נוסף שמטריד הורים הוא הופעה פתאומית של אדמומיות, נפיחות ומראה דמוי מורסה באחד הנגעים. ברפואת עור מכנים אותו לעיתים סימן ה-BOTE (Beginning Of The End): התלקחות דלקתית שנראית כמו זיהום אך לרוב מסמנת שמערכת החיסון תוקפת את הנגע, והוא קרוב לדעיכה. לא תמיד יש צורך באנטיביוטיקה, ובדיקת רופא עוזרת להבדיל בין תגובה חיסונית לזיהום חיידקי אמיתי.

הגירוד עצמו מסוכן פחות מהשריטות שהוא גורם. שריטה פותחת את הנגע, מפזרת את הנגיף לאזורים סמוכים ומגדילה את מספר הבליטות. הרגעת הגירוד מפחיתה את ההתפשטות.

• קרם לחות ללא ניחוח מרגיע את האקזמה סביב הנגעים.
• ציפורניים קצרות מפחיתות נזק מגירוד.
• נגע שכואב, מתחמם או מפריש מוגלה מצדיק בדיקת רופא לשלילת זיהום.

מתי לפנות לרופא

כדאי לקבוע בדיקה כשהנגעים מתרבים, מזדהמים, מופיעים באזור העיניים או האיברים האינטימיים, או כשקשה להבדיל בין מולוסקום לבין נגע אחר. ד"ר מאיר באבאיב מאבחן את הנגעים ובוחר את שיטת ההסרה לפי גיל המטופל ומיקום הנגעים. מולוסקום נבדל מיבלות ויראליות ומהרפס, ואבחון מדויק קובע את הטיפול הנכון.

הזמן שהמולוסקום עובר לבד: לוחות זמן ריאליים

החציון להיעלמות עצמית של מולוסקום אצל ילדים בריאים עומד על כ-13.3 חודשים, על פי קוהורט של Olsen בכתב העת JAMA משנת 1997. הטווח הריאלי נע בין 6 ל-24 חודשים, ובחלק מהסדרות הוא מגיע ל-3 עד 5 שנים בגלל אוטואינוקולציה חוזרת מגירוד. ההמתנה המבוקרת מתאפשרת כי מערכת החיסון של הילד מפתחת תגובת T משלה כלפי הנגיף, והנגעים נסוגים ללא צלקת.

מתי המתנה כן עובדת

הגישה הזו מתאימה לילד בן 4 ומעלה עם פחות מ-10 נגעים, מיקום בגזע או בגפיים, אזור שאינו חשוף בבית הספר, והעדר אקזמה רקעית. במצב הזה הסיכוי שהנגעים יחלפו בתוך 12 חודשים עומד על כ-50%, ובתוך 18 חודשים על כ-70%.

מתי המתנה נכשלת

הופעת אקזמה אטופית מקפיצה את מספר הנגעים פי 2 עד 3, כי העור הסדוק מאפשר התפשטות מהירה של הנגיף. נגעים בפנים יוצרים מצוקה חברתית בגן או בבית הספר וההורים מעדיפים טיפול מוקדם. אח קטן שנחשף בבית הופך לשרשרת הדבקה משפחתית. במצבים האלה ההמתנה גוזלת חודשים מבלי תועלת קלינית, וההסרה האקטיבית מקצרת את התקופה המדבקת.

מסגרת החלטה להורים

מספר הנגעים: עד 5 בלי תסמינים מצדיק המתנה של 6 חודשים. מיקום: פנים, צוואר וקפלי עור מצדיקים טיפול מוקדם. גיל: ילד מתחת לגיל 3 עם נגעים פעילים פחות משתף פעולה עם טיפול ולכן ההמתנה לעיתים עדיפה. רקע עורי: אטופיק או פסוריאזיס נוטים להחמרה ודורשים הסרה אקטיבית.

קנתרידין: השימוש במרפאה והגבולות שלו

קנתרידין הוא נוזל וזיקנטי שמופק מחיפושיות, ומשתמשים בו בריכוז 0.7% במרפאה. הוא יוצר שלפוחית אפידרמלית שמפרידה את הנגע מהעור התקין מבלי לחדור לדרמיס, ולכן אינו משאיר צלקת אצל רוב המטופלים.

טכניקת מריחה

הרופא מורח טיפה דקה במקלון עץ על כיפת הנגע בלבד, ללא מגע בעור הסובב. המקום מכוסה בפלסטר אטום ל-4 עד 6 שעות, ואז ההורה שוטף במים וסבון. שלפוחית שטחית נוצרת תוך 24 עד 48 שעות, מתייבשת לקרום, והנגע נושר עם הקרום בתוך שבוע עד שבועיים.

נתוני יעילות

סדרת Coloyan ב-JAAD משנת 2006 דיווחה על 73% היעלמות מלאה אחרי שני מפגשים בקרב 537 ילדים. שאר המטופלים זקקו למפגש שלישי או רביעי בהפרשי שבועיים. שיעור הצלקת בסדרה עמד על פחות מ-1% והוא מקושר למריחה רחבה מדי ולא לחומר עצמו.

איפה אסור להשתמש

פנים, ובמיוחד הסביבה הפריאורביטלית, מחוץ לתחום הקנתרידין, כי שלפוחית לא מבוקרת עלולה לפגוע ברפלקס סגירת העפעף. אזור גניטלי ופי הטבעת מנועים בגלל הריריות. ילדים מתחת לגיל שנתיים נמצאים מחוץ להוריה כי יחס הנגע לשטח העור גבוה מדי ויוצר ספיגה רחבה. אקזמה פעילה באזור הנגע מחייבת הרגעה של הדלקת לפני המריחה, אחרת השלפוחית מתפשטת מעבר לנגע.

הנחיות אחרי הטיפול

ההורה משאיר את השלפוחית סגורה ככל הניתן. ניקוז יומי במים פושרים מונע זיהום משני. משחת מופירוצין מקומית פעמיים ביום ל-5 ימים כיסוי על שלפוחיות גדולות. כאב חולף בדרך כלל בתוך 24 שעות, ופרצטמול לפי משקל מקל. הופעת אדמומיות מתפשטת, חום או הפרשה מעידה על זיהום ודורשת בדיקה.

קריותרפיה בילדים: יעילות מול כאב וצלקת

הקפאה בחנקן נוזלי מבוצעת בריסוס של 5 עד 10 שניות לכל נגע, מחזור אחד, ללא חזרה על אותו נגע באותו מפגש. ההיגיון הקליני: מחזור שני באותו מקום מעמיק את הנזק, מעלה סיכון לצלקת ולשינוי פיגמנט, ולא משפר משמעותית את היעילות לפי הסדרות הקליניות.

קצב ההיעלמות

היעלמות לכל מפגש נעה בין 30% ל-50% מהנגעים שטופלו. היעלמות מלאה דורשת 3 עד 5 מפגשים בהפרש של שבועיים עד שלושה שבועות. הופעת נגעים חדשים בין המפגשים אינה כישלון אלא שיקוף של מחלה ויראלית עם תקופת דגירה של 2 עד 7 שבועות.

ניהול הכאב

הכאב מגיע לשיא 30 עד 60 שניות אחרי ההקפאה ודועך תוך 5 דקות. EMLA טופיקלי מורח שעה לפני המפגש מפחית את עוצמת הכאב המדווחת בכ-40% לפי סדרות פדיאטריות. לחיצה קלה על הנגע מיד אחרי ההקפאה מקצרת את תחושת הצריבה. ילדים מעל גיל 5 בדרך כלל משתפים פעולה עם 3 עד 5 נגעים למפגש; פחות מזה גורר התרסקות שיתוף הפעולה ועדיף לפצל למפגשים נוספים.

סיכוני פיגמנט וצלקת

מקולות היפופיגמנטיות מופיעות ב-5% עד 10% מהנגעים שטופלו, ובעור כהה יותר (Fitzpatrick III עד VI) הן בולטות במיוחד וחולפות בתוך 6 עד 12 חודשים. צלקות אטרופיות נדירות, פחות מ-2%, ומקושרות בעיקר להקפאה ממושכת מעבר ל-10 שניות.

מתי לוותר על קריותרפיה

עור כהה עם רגישות לפיגמנטציה, נגעים בפנים אצל ילד צעיר, חרדה גבוהה שמונעת שיתוף פעולה במפגש קבוצתי, ונגעים פריאורביטליים. בכל המצבים האלה עדיפות שיטות עדינות יותר כמו KOH ביתי או הסרה מכנית בהרדמה מקומית.

מולוסקום אצל מבוגרים: שאלת ה-STI וההשלכות

נגעי מולוסקום באזור הגניטלי, הערווה והבטן התחתונה אצל מבוגר מקושרים חזק להעברה מינית. רוב המקרים בילדים נגרמים מהזן MCV-1; בקרב מבוגרים עם חשיפה מינית הזן MCV-2 מופיע בשיעור גבוה יותר. הבחנה אבחנתית הזו פותחת שיחה רפואית רחבה.

נתוני שכיחות

סדרת Lowy בכתב העת Sexually Transmitted Infections משנת 1992 הראתה ש-80% מהמטופלים המבוגרים עם מולוסקום גניטלי דיווחו על בן זוג עם הדבקה במקביל או 8 שבועות לפני הופעת הנגעים אצלם. תקופת הדגירה הקלינית עומדת על 14 עד 50 ימים, ולכן השרשור האפידמיולוגי בקרב פרטנרים מינייים ניתן למיפוי.

בדיקות נלוות

מבוגר עם מולוסקום באזור גניטלי נדרש לבדיקות סקר: HIV, סיפיליס (VDRL ו-FTA-ABS), כלמידיה וגונוריאה במשתן או במשטח, ו-HPV לפי גיל. עד 30% מהמטופלים נמצאים עם הדבקה מינית נוספת באבחנה הראשונית. השיחה עם הפרטנר מתחילה מיידית, כי תקופה של 8 שבועות מספיקה להעברה הדדית.

מולוסקום מבוגר מחוץ לאזור גניטלי

נגעים בפנים, בצוואר או בידיים אצל מבוגר ללא דיכוי חיסוני ידוע מצדיקים בירור. אצל מבוגר עם ריבוי נגעים פתאומי בכל מקום בגוף, ובמיוחד מעל 30 נגעים, נדרש בירור על HIV ועל טיפול אימונוסופרסיבי סמוי. ספירת CD4 מתחת ל-200 מקושרת לזני מולוסקום עמידים שלא מגיבים לטיפול סטנדרטי.

מסר קליני למבוגר

הנגעים אינם תמיד תוצאה של מגע מיני, אבל באזור הגניטלי הסבירות גבוהה. הימנעות ממגע מיני עד לסיום הטיפול וכיסוי הנגע במהלך מגע אינטימי מקצרים את שרשרת ההדבקה. קונדום מקטין סיכון העברה אך אינו מגן על אזורים שלא מכוסים בו.

חלופות לקנתרידין: KOH טופיקלי, פודופילוטוקסין וקורטאז'

בחלק מהמטופלים קנתרידין אינו מתאים בגלל גיל, מיקום או רקע עורי. שלוש חלופות מבוססות ראיות מאפשרות התאמה אישית.

אשלגן הידרוקסיד טופיקלי

תמיסת KOH בריכוז 5% עד 10% מורחת בבית פעם או פעמיים ביום על כיפת הנגע במקלון אוזניים. החומר חודר את האפידרמיס וגורם להרס דלקתי מקומי של הנגיף. הופעת אדמומיות מסביב לנגע אחרי 7 עד 14 ימים מסמנת תגובה מבוקרת. סדרת Romiti ב-JAAD משנת 2000 הראתה היעלמות ב-70% מהמטופלים תוך 6 שבועות. תופעות הלוואי השכיחות: צריבה במהלך המריחה, היפרפיגמנטציה חולפת, ולעיתים שלפוחית קטנה. החומר זמין במרקחת רוקחית עם הוראות שימוש להורה.

פודופילוטוקסין

קרם פודופילוטוקסין 0.5% הוא חומר אנטי-מיטוטי שמיועד בעיקר לנגעים גניטליים אצל מבוגרים. המריחה פעמיים ביום ל-3 ימים רצופים, ואז הפסקה של 4 ימים, במחזורים עד 4 שבועות. הוא אסור בהריון בגלל פוטנציאל טרטוגני, ובילדים מתחת לגיל 12 בגלל ספיגה מערכתית. שיעור היעלמות מגיע ל-65% תוך חודש בנגעים גניטליים.

קורטאז' עם הרדמה מקומית

הסרה מכנית במכשיר קורטה קטן אחרי מריחת EMLA למשך שעה. השיטה מתאימה לנגע בודד בעייתי שדורש פתרון מיידי, או למבוגר עם 1 עד 3 נגעים שלא חולפים אחרי טיפולים טופיקליים. סיכוי הצלקת עומד על 1% עד 3%, גבוה יותר באזורי קפלי עור ובגב. דימום מינימלי נשלט בלחיצה ותחבושת. ההיעלמות מיידית למנגן שטופל אך אינה מונעת הופעת נגעים חדשים מאוטואינוקולציה.

בחירת השיטה

גיל מתחת ל-5 עם מספר נגעים גדול בגזע: KOH ביתי. גיל בית ספר עם נגעים מוגדרים בגפיים: קנתרידין במרפאה. מבוגר עם נגעים גניטליים: פודופילוטוקסין או קורטאז'. נגע בודד בעייתי שדורש פתרון של אותו יום: קורטאז'. מטופל עם רגישות לכאב והעדפה למרפאה: קנתרידין. הבחירה משקפת איזון בין מהירות, יעילות, סיכון לצלקת, ושיתוף הפעולה של המטופל או ההורה.

תרופות מרשם ייעודיות שאושרו ב-FDA למולוסקום

עד 2023 לא היה למולוסקום אף תכשיר תרופתי ייעודי מאושר, וההסרה הסתמכה על קנתרידין שהוכן במרפאה ועל שיטות מכניות. מאז אושרו שני תכשירים סטנדרטיים. YCANTH הוא תמיסת קנתרידין 0.7% במינון מבוקר לילדים ומבוגרים מגיל שנתיים, שנמרחת במרפאה בלבד, והפחיתה את מספר הנגעים בכ-76% תוך 84 ימים בניסויי CAMP. Zelsuvmi (ברדזימר ג'ל 10.3%) מאושר מגיל שנה, והוא התכשיר הראשון שמיועד למריחה ביתית בידי ההורה. בישראל שתי התרופות עדיין אינן בשיווק שגרתי, והטיפול במרפאה נשען על השיטות המתוארות למעלה.