שבוע אחרי החופשה בים רוב העור משתזף, ועל החזה או הגב נשארים כתמים בהירים שמסרבים להתכהות. ברוב המקרים מדובר בפטרת גוון (טינאה ורסיקולור), זיהום שטחי שנגרם משמר שחי על העור של כולנו, ובלי טיפול נכון הכתמים חוזרים קיץ אחרי קיץ.
מה גורם לכתמים: שמר שיצא משליטה
על עור האדם חיים שמרים ממשפחת מלסזיה, ובהם Malassezia globosa ו-Malassezia furfur. במצב רגיל הם חלק מהמיקרוביום של העור ואינם מזיקים. כשהשמר מתרבה מעבר לרגיל הוא משבש את ייצור המלנין באזור הנגוע, והעור שם מפסיק להגיב לשמש כמו העור שסביבו. הניגוד הזה הוא הסיבה שהכתמים מתגלים דווקא אחרי שיזוף.
נקודה מרגיעה: פטרת גוון אינה מדבקת. השמר שגורם לה נמצא ממילא על העור של כל אדם, והשאלה היחידה היא אצל מי הוא מתרבה. אותה משפחת שמרים מעורבת גם בסבוריאה, ולכן שני המצבים מופיעים לא פעם אצל אותם מטופלים.
איך זה נראה ואיך מבדילים מפיגמנטציה
הסימן הראשון הוא כתמים שטוחים בגוון שונה מהעור: אצל בעלי עור כהה הם בהירים מהסביבה, ואצל בעלי עור בהיר הם נראים כהים או ורדרדים. האזורים השכיחים הם החזה, הגב, הצוואר והזרועות, ולעיתים גם הפנים. פני הכתם יבשים מעט, וגירוד עדין שלהם מעלה קשקשת דקה. חלק מהמטופלים מדווחים על גרד קל, בעיקר בזמן הזעה.
שני מאפיינים מבדילים בין פטרת גוון לבין פיגמנטציה: עונתיות וקילוף. כתמי פטרת בולטים בקיץ ודוהים בחורף, בעוד כתמי שמש ומלזמה יציבים לאורך השנה וחלקים למגע. ויטיליגו, שגם הוא יוצר כתמים בהירים, מתבטא באזורים בצבע לבן אחיד ללא קשקשת, בעוד כתמי הפטרת שומרים על גוון ביניים ומתקלפים בגירוד עדין.
מי בסיכון
פטרת גוון נמנית עם מחלות העור השכיחות באזורים חמים ולחים, והקיץ במישור החוף הישראלי מספק לה תנאים נוחים. הסיכון עולה אצל:
- מתבגרים וגברים צעירים, בגלל פעילות מוגברת של בלוטות החלב
- מי שמזיע הרבה: ספורטאים, עובדי כפיים, חיילים בשטח
- בעלי עור שמן
- אנשים עם מערכת חיסון מוחלשת
הטיפול: ממשחה ועד טבליות
קו הטיפול הראשון מקומי: קרם אנטי-פטרייתי כמו קטוקונזול, קלוטרימזול או מיקונזול על אזורי הכתמים. כשהכתמים מפוזרים על שטח רחב בגב ובחזה, נוח יותר לעבוד עם תכשיר רחצה: מורחים שמפו רפואי נגד קשקשים (עם סלניום סולפיד או קטוקונזול) על העור, ממתינים עשר דקות ושוטפים, מדי יום למשך שבוע עד שבועיים.
במקרים נרחבים או חוזרים הרופא ישקול טיפול פומי אנטי-פטרייתי לתקופה קצרה. תרופות אלה יעילות אך עלולות לגרום תופעות לוואי ולהגיב עם תרופות אחרות, ולכן נוטלים אותן במינון קצוב ובמעקב רפואי בלבד.
| שיטה | למי מתאימה | משך |
|---|---|---|
| קרם אנטי-פטרייתי | כתמים מקומיים | שבועיים עד ארבעה שבועות |
| שמפו רפואי על העור | פיזור נרחב בגב ובחזה | עשר דקות ביום, שבוע עד שבועיים |
| טיפול פומי | מקרים נרחבים או חוזרים | ימים בודדים, במרשם ובמעקב |
| תחזוקה מונעת | מי שהפטרת חוזרת אצלו כל קיץ | תכשיר רחצה רפואי פעם או פעמיים בחודש בעונה החמה |
הפטרת נוטה לחזור שנה אחרי שנה אצל מי שכבר לקה בה. תחזוקה מונעת עם תכשיר רחצה רפואי בחודשים החמים מורידה את שיעור החזרות.
אגב השם, לא כל "פטרת" זהה: פטרת כף הרגל ופטרת ציפורניים נגרמות מפטריות דרמטופיטיות שעוברות במגע עם רצפות רטובות, בעוד פטרת הגוון נגרמת משמר שאינו מדבק.
למה הצבע לא חוזר מיד
גם אחרי שהשמר חוסל, הכתם נשאר לזמן מה. ייצור הפיגמנט באזור מתאושש לאט, לאורך שבועות עד חודשים, ולרוב נדרשת חשיפת שמש הדרגתית כדי שהגוון ישתווה לעור שסביבו. כתם בהיר שנותר אחרי טיפול אינו סימן לכישלון: אם הקשקשת נעלמה והכתם אינו מתרחב, הזיהום טופל.
למה הכתמים חוזרים ואיך שומרים על העור נקי לאורך זמן
השמר Malassezia חי על העור של כולם בכמות קטנה, ולכן טינאה ורסיקולור אינה זיהום חיצוני שמגיע ונעלם אלא חוסר איזון שחוזר באותם תנאים. אצל מי שכבר חלה, שיעור ההישנות בקיץ הראשון אחרי טיפול גבוה, במיוחד באקלים חם ולח כמו בישראל. הסיבה אינה כישלון הטיפול אלא שילוב של חום, הזעה ועור שמנוני שמחזיר את השמר לפעילות.
שמירה על תוצאה לאורך זמן נשענת על טיפול אחזקה תקופתי, לא על המתנה להישנות:
- שמפו נוגד פטריות כתחזוקה: שימוש בקטוקונאזול או בסלניום סולפיד פעם או פעמיים בשבוע בחודשי הקיץ, גם כשהעור נראה נקי, מוריד את עומס השמר לפני שהכתמים חוזרים.
- הברשת אזורים שמנוניים: גב, חזה, כתפיים וקרקפת הם המוקדים השכיחים, ובהם כדאי למרוח את התכשיר ולהשאיר אותו על העור כמה דקות לפני שטיפה.
- ניהול הזעה: החלפת חולצה אחרי פעילות גופנית, ייבוש העור היטב ובדים נושמים מצמצמים את הלחות שעליה השמר מתבסס.
מי שחווה שתי הישנויות או יותר בשנה יכול להיעזר במרשם של טיפול מונע יזום לפני עונת הקיץ. רופא עור מתאים את המינון ואת התדירות לפי היקף הכתמים והתגובה הקודמת, ובכך מקטין את הצורך בטיפול חוזר מלא בכל פעם מחדש.
מתי לפנות לרופא
קבעו בדיקת רופא עור אם הכתמים מתפשטים אחרי שבועיים עד שלושה שבועות של טיפול עצמי, אם יש ספק בינם לבין ויטיליגו או פיגמנטציה, או אם הם חוזרים כל קיץ למרות תחזוקה. האבחנה מהירה: בדיקה קלינית, ולפי הצורך גרידה עדינה של הקשקשת לבדיקה מיקרוסקופית או הארה במנורת ווד. בקליניקה של ד"ר מאיר באבאיב במגדל עזריאלי חולון הבדיקה כוללת גם בניית תוכנית מניעה אישית, כך שהקיץ הבא לא ייפתח באותם כתמים.
14 מיני Malassezia וההבדל ביניהם קלינית
השם הישן Pityrosporum ovale נעלם מהספרות הרפואית בעקבות עבודת המיון של Guého ו-Midgley משנת 1996, שצמצמה את הסוג לשבעה מינים מבוססי-ליפידים. המהדורה המורחבת של Cabañes, Theelen ו-Boekhout בין 2007 ל-2014 הוסיפה שבעה מינים נוספים שבודדו מאדם וממינים יונקים, וכיום הסוג כולל 14 מינים מוכרים. Theelen ב-Clinical Microbiology Reviews 2018 מסכם את החלוקה: M. furfur, M. sympodialis, M. globosa, M. obtusa, M. restricta, M. slooffiae, M. pachydermatis (המין היחיד שאינו תלוי שומן ובודד מכלבים), ואת התוספות M. dermatis, M. japonica, M. yamatoensis, M. nana, M. caprae, M. equina ו-M. cuniculi.
חמשת המינים השכיחים בנגעי פטרת גוון
הנתונים מעבודת Crespo-Erchiga ב-Actas Dermo-Sifiliográficas 2008 ומסקירת Gaitanis ב-Clinical Microbiology Reviews 2012 מצביעים על M. globosa כמין הדומיננטי בנגעי פטרת גוון, עם שיעורי בידוד של 50 עד 95 אחוזים בקוהורטים מאזורים חמים. M. sympodialis תופס מקום שני בשכיחות, ואחריו M. furfur, M. restricta ו-M. slooffiae. הסדר משתנה לפי גיאוגרפיה: עבודה סינית של Wang ב-PMC 2014 מצאה M. globosa ב-95.8 אחוזים מהנגעים ו-M. restricta ב-91.7 אחוזים, בעוד קוהורט ארגנטינאי של Giusiano הראה דומיננטיות של M. sympodialis במישור צפון-מזרח.
חלוקת תפקידים בין מינים
| מין | מחלה עיקרית | הערה קלינית |
|---|---|---|
| M. globosa | פטרת גוון, פוליקוליטיס | שכיח בקוהורטים אירופיים וים-תיכוניים |
| M. restricta | קשקשת, סבוריאה בקרקפת | תלוי-ליפידים חזק, גדל לאט בתרבית |
| M. furfur | פוליקוליטיס, פוסטולוזה ניאונטלית, אלח-דם בפגים עם צנתר מרכזי | הסיבה המתועדת לזיהומים מערכתיים ביחידות פגיה |
| M. sympodialis | אטופיק דרמטיטיס, פטרת גוון | טריגר אלרגי משמעותי בקוהורטים סקנדינביים |
| M. pachydermatis | אוטיטיס וסבוריאה בכלבים | המין היחיד שאינו זקוק לתוספת שומן בתרבית |
תלות בחומצות שומן ארוכות-שרשרת
כל מיני Malassezia, למעט M. pachydermatis, חסרים את האנזים סינתאז של חומצות שומן ולכן זקוקים לחומצות שומן חיצוניות באורך 12 עד 14 פחמנים כדי לבנות את ממברנת התא שלהם. הדבר מסביר את הטרופיזם של השמר לאזורים עתירי בלוטות חלב: קרקפת, חזה, גב עליון, פנים וצוואר. ההסבר הזה גם פותר את הפרדוקס הקליני שבו מריחת שמן זית או שמן קוקוס ״מרגיע״ על נגעי קיץ מאכילה את הפתוגן ומאריכה את ההתפרצות, כפי שתיעדו Faergemann ועמיתיו ב-Acta Dermato-Venereologica.
שכיחות בקוהורטים ישראלים
נתונים ישראלים מצביעים על שכיחות גבוהה במיוחד באוכלוסיות צעירות שמזיעות בקיץ. Mevorah ועמיתיו פרסמו ב-1991 קוהורט של חיילי טירונות במישור החוף עם שכיחות פטרת גוון של 30 עד 50 אחוזים בקיץ. עבודה מאוחרת יותר של Shemer ועמיתיו בכתב העת הרפואה מתעדת שכיחות דומה בקרב צעירים שעוסקים בפעילות גופנית במזג אוויר חם-לח, ומדגישה את הקשר בין עומס הזעה לבין צפיפות M. globosa על העור.
מנגנון הדה-פיגמנטציה: כימיה של חומצה אזלאית, מלסזין ומטבוליטים של טריפטופן
הכתמים הבהירים בפטרת גוון אינם תוצאה של הרס מלנוציטים, אלא של חסימה ביוכימית של ייצור המלנין באזור הקולוניזציה. Nazzaro-Porro ו-Passi פרסמו כבר ב-1978 ב-Journal of Investigative Dermatology שהשמר מפריש חומצה אזלאית (azelaic acid), דיקרבוקסילית באורך 9 פחמנים, שמעכבת תחרותית את אנזים הטירוזינאז בתוך המלנוצית. עיכוב טירוזינאז עוצר את המעבר מטירוזין ל-DOPA וממנו לאומלנין, ולכן האזור הנגוע ״מפסיק להשתזף״ גם כשהעור סביבו צובר פיגמנט.
מלסזין ופיטריארובינים: מטבוליטים של טריפטופן
Mayser ועמיתיו זיהו בסדרת מחקרים בין 1998 ל-2007 קבוצה של מטבוליטים נוספים שהשמר מייצר מטריפטופן בנוכחות גליצין כמקור חנקן יחיד: מלסזין (malassezin), פיטריאצידים, פיטריאלקטון ופיטריארובינים A, B ו-C. מלסזין הוא אגוניסט של רצפטור הפחמימן הארומטי (AhR), והפעלה כרונית שלו במלנוציטים מובילה לאפופטוזה מקומית של תאי הפיגמנט, מעבר לעיכוב הטירוזינאז. השילוב הזה מסביר מדוע הכתם נשאר בהיר חודשים אחרי שהשמר עצמו חוסל.
פיטריאציטרין כפילטר UV אנדוגני
Mayser, Schäfer ו-Krämer פרסמו ב-Mycoses 2003 את הזיהוי של פיטריאציטרין (pityriacitrin), נגזרת אינדולית שסופגת אור אולטרה-סגול ברצועה רחבה של 200 עד 380 ננומטר. הקולוניה של M. furfur מייצרת את המולקולה כשהיא נחשפת ל-UV, וזו מצטברת בשכבת הקרטין של העור הנגוע. התוצאה: האזור הנגוע ״מוגן״ מהשמש בצורה דו-כיוונית – גם המלנין לא מיוצר וגם ה-UV לא מצליח לגרות מלנוגנזה משנית. שתי בקשות פטנט של Mayser מ-2018 ו-2019 (USPTO 11,220,491 ו-12,458,577) מתארות שימוש בפיטריאציטרין ובאנלוגים שלו כפילטר UV עמיד-מים בתכשירי הגנה מהשמש.
הפנוטיפ הכפול: למה אצל בעלי עור בהיר הכתם דווקא כהה
הפנוטיפ ההיפר-פיגמנטי אצל בעלי עור בהיר נובע ממנגנון נפרד: דלקת תת-קלינית כרונית בתגובה לקולוניזציה גורמת לפיגמנטציה פוסט-דלקתית עם שקיעת מלנין ברמת הדרמיס, בנוסף לעיבוי שכבת הקרטין שמפזרת את האור ויוצרת תחושת גוון כהה יותר. Crespo-Erchiga ו-Hay סיכמו ב-Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2008 את הדואליות: מטופל אחד יכול לפתח כתמים היפו-פיגמנטיים בקיץ על גב משוזף וכתמים היפר-פיגמנטיים על בטן בהירה באותו תאריך.
למה הפיגמנט חוזר לאט: 3 עד 6 חודשים
אחרי שהטיפול האנטי-פטרייתי הצליח, נדרשים שבועות עד חודשים להחזרת הגוון הטבעי. המלנוציטים שעברו אפופטוזה חייבים לעבור התחדשות מתאי גזע פוליקולריים, ושכבת האפידרמיס המכילה מלנוזומים ריקים חייבת להחליף את עצמה במחזור התחלופה הטבעי של 28 עד 40 ימים. חשיפה הדרגתית לשמש בלי הגנה כבדה מדי מאיצה את ההתאוששות, ולכן השוואת הגוון מושגת בדרך כלל בסוף הסתיו או בתחילת החורף, חודשים אחרי גמר הטיפול. הופעת קשקשת חדשה בכתם בהיר היא הסימן היחיד שהזיהום חזר; כתם בהיר חלק בלי קשקשת אינו אינדיקציה לכישלון הטיפול.
פלואורסצנציה תחת מנורת Wood: הביוכימיה מאחורי הזוהר
פיטריאציטרין ופיטריאלקטון פולטים פלואורסצנציה בגוון נחושת-זהוב בעירור 365 ננומטר, וזה ההסבר לבדיקת מנורת Wood הקלאסית. Crespo ו-Florencio פרסמו ב-British Journal of Dermatology 2000 שרגישות הבדיקה מוגבלת ל-30 עד 40 אחוזים מהמקרים בלבד, מפני שלא בכל המטופלים השמר מייצר את המטבוליטים הללו ברמה גלויה. מנורת Wood שלילית אינה שוללת אבחנה – היא רק תומכת בה כשחיובית.
אבחון מעבדתי: KOH, סרט דבק, תרבית מיוחדת ומנורת Wood
האבחנה של פטרת גוון היא קלינית ברוב המקרים, אך כשהתמונה אטיפית או חוזרת למרות טיפול, המעבדה מספקת אישור חד-משמעי. הכלים מוגדרים היטב בספרות וכל אחד מהם נושא נקודות שכיחות של פספוס.
בדיקת KOH: ה״ספגטי וקציצות״ הקלאסי
גרידה עדינה של הקשקשת מהכתם, השריה ב-KOH 10 עד 20 אחוזים על גבי זכוכית נושאת, וצפייה במיקרוסקופ אור במגדלת 400. הממצא המאבחן: יחד עם תאי שמר עגולים בקבוצות (קציצות), מופיעות היפות פטרייתיות קצרות (ספגטי) – תופעה ייחודית ל-Malassezia בעורם הקרניני. Crespo-Erchiga תיאר את הסימן ב-British Journal of Dermatology 2000 כסימן הפתוגנומוני של פטרת גוון בפעולה.
שיפור הניגודיות: דיו פרקר וכלורזול שחור
הוספת טיפת דיו פרקר כחול-שחור או צבע כלורזול שחור E ל-KOH מצביעה את דופן התא הפטרייתית בצבע כחול-שחור עז ומקלה על איתור היפות דקות שאחרת היו מוחמצות. הטכניקה ידועה מאז שנות ה-80 ומשמשת מעבדות עור גם היום.
סרט הדבק של Scotch
במקום גרידה, הצמדת פיסת סרט דבק שקוף לאזור הנגוע, הסרה והדבקה על זכוכית נושאת עם KOH או צבע מתילן בלו נותנת תמונה זהה. Crespo דיווח ב-1999 שהתשואה האבחנתית של שיטת הסרט גבוהה מעט יותר מגרידה רגילה, כי היא לוכדת את שכבת הקרטין השטחית עם השמר במלואה.
למה Sabouraud סטנדרטי מפספס את Malassezia
תרבית פטרייתית רגילה על אגר Sabouraud-Dextrose לא מצמיחה Malassezia (פרט ל-M. pachydermatis), בגלל התלות בליפידים שתיארנו. למעבדה צריך אגר מועשר: אגר Leeming-Notman עם שמן זית כמקור שומן, אגר Dixon עם Tween 60 ומלחי מרה, או אגר מודיפיקציה של Mayser. גידול מלא לוקח 5 עד 14 ימים בטמפרטורה של 32 עד 34 מעלות. המעבדה חייבת לדעת מראש שמדובר בחשד ל-Malassezia, אחרת הצלחת תושלך כשלילית.
PCR וזיהוי מולקולרי לרמת מין
שיטות מבוססות PCR של ITS ו-26S rDNA מאפשרות זיהוי מין-ספציפי תוך 48 שעות, ושימשו את העבודות האפידמיולוגיות הגדולות של Cabañes ו-Theelen. במסגרת הקלינית הרגילה הבדיקה אינה משנה את הטיפול ולכן אינה מומלצת מחוץ למחקר.
מנורת Wood: שיעור שליליות-שווא של 60 עד 70 אחוזים
הארה ב-365 ננומטר על העור הנגוע מגלה זוהר נחושת-זהוב בנוכחות פיטריאציטרין. הרגישות הנמוכה (30 עד 40 אחוזים, Crespo BJD 2000) מחייבת התייחסות זהירה: בדיקה חיובית מאששת, בדיקה שלילית לא שוללת ואינה מצדיקה ויתור על KOH.
ביופסיה עם צביעת PAS
ביופסית עור עם צביעת PAS או Grocott-Gomori שמורה למקרים אטיפיים: חשד ל-mycosis fungoides היפו-פיגמנטית, נגעים שמתפשטים מהר ולא מגיבים לטיפול, או מטופלים מדוכאי חיסון עם זיהומי-על. הצביעה מראה היפות ושמרים בשכבת הקרטין בלבד, בלי חדירה לדרמיס – תמונה ייחודית ש״לוכדת״ את האבחנה.
אבחנה מבדלת מ-KOH
| פתוגן | ממצא ב-KOH | הבחנה מ-פטרת גוון |
|---|---|---|
| פטרת גוון (Malassezia) | שמר מקובץ + היפות קצרות | ספגטי וקציצות |
| Tinea corporis (Trichophyton) | היפות ארוכות מסועפות + ארתרוקונידיה | אין קבוצות שמר |
| Candida | פסבדוהיפות + שמר מנובט | נביטה אקסצנטרית, לא היפות שלמות |
| Demodex | קרציות עם 8 רגליים | שלם, נראה בעין במגדלת נמוכה |
| Malassezia folliculitis | שמר בתוך הזקיק בלבד, ללא היפות | אין סימן ספגטי אופייני |
סולם הטיפול 2024 עד 2026: מקומי, מערכתי ומניעת הישנות
הטיפול בפטרת גוון בנוי בשלוש שכבות: שכבת בסיס מקומית לכל המטופלים, שכבה מערכתית לפיזור נרחב או הישנות חוזרת, ושכבת תחזוקה למניעת חזרה בקיץ הבא. הספרות העדכנית של 2024 ו-2025 (PMC 5770013, סקירה של Hald) מאששת את שיעורי הריפוי הגבוהים של הפרוטוקולים הקצרים והופכת את הטיפול הממושך של פעם למיותר.
שכבה 1: טיפולים מקומיים מהשורה הראשונה
- קטוקונאזול שמפו 2%: מריחה על העור הרטוב, השארה 5 דקות, שטיפה. פרוטוקול Lange שפורסם ב-JAAD 1998 עם השארת לילה ל-5 ימים השיג ריפוי מיקולוגי של 65 עד 80 אחוזים.
- סלניום סולפיד 2.5%: יישום יומי למשך 7 עד 14 ימים, השארה 10 דקות לפני שטיפה.
- זינק פיריתיון 1 עד 2%: אלטרנטיבה ידידותית יותר לעור רגיש.
- ציקלופירוקס 1.5% שמפו או 1% קרם: יישום פעמיים ביום למשך 14 ימים.
- טרבינפין 1% קרם (Faergemann BJD 1996): פעמיים ביום, 7 ימים, ריפוי של 80 אחוזים. הערה חשובה: טרבינפין מקומי עובד; טרבינפין פומי לא.
- אזולים מקומיים: קלוטרימזול, מיקונזול, אוקסיקונאזול – פעמיים ביום למשך 14 ימים.
- חומצה סליצילית 2% עם פרופילן גליקול 50%: תכשיר קרטוליטי משלים שמסיר את שכבת הקרטין הנגועה ומקצר את משך הטיפול.
שכבה 2: טיפול פומי לפיזור נרחב או הישנות
טיפול פומי שמור למצבים שבהם הטיפול המקומי לא פרקטי: פיזור על יותר מ-20 אחוז משטח הגוף, חזרה כל קיץ למרות אחזקה, או מטופלים שלא יכולים להשתמש בשמפו רפואי באופן עקבי.
| תכשיר | פרוטוקול | ריפוי מיקולוגי | מקור |
|---|---|---|---|
| פלוקונאזול 300 מ״ג | מנה אחת בשבוע למשך שבועיים | 98 אחוזים בשבוע 4 | סקירת PMC 5770013 2018 |
| פלוקונאזול 400 מ״ג | מנה בודדה | 74 עד 100 אחוזים | Partap Mycoses 2004, Faergemann 1992 |
| איטראקונאזול 200 מ״ג | פעם ביום למשך 7 ימים | 70 עד 90 אחוזים | Faergemann Acta Derm Venereol 2002 |
| איטראקונאזול 400 מ״ג | מנה בודדה עם ארוחה שומנית | שיעור הישנות גבוה יותר מפלוקונאזול | Hickman 1996 |
למה טרבינפין פומי לא עובד
טרבינפין פומי מתרכז בעיקר בקרטינוציטים העמוקים ובציפורן, אבל Malassezia חי על שכבת הקרטין השטחית שמושפעת בעיקר מהפרשת חלב. Faergemann תיעד ב-1992 שטרבינפין פומי במינון רגיל אינו מגיע לריכוז מספק בקצה הקרטין החיצוני, ולכן הטיפול נכשל. הוא עובד מצוין בפטרת ציפורניים ובפטרת כף הרגל; בפטרת גוון הוא אינו אופציה.
למה קטוקונאזול פומי ירד מהמדף
ב-2013 ה-FDA פרסמה אזהרת קופסה שחורה על קטוקונאזול פומי בעקבות מקרים של נזק כבדי חמור, אי-ספיקת אדרנל וקרישה ארוכה של QT. ההתוויות הדרמטולוגיות, ובכללן פטרת גוון, נשללו רשמית. בארץ התכשיר עוד זמין למטרות מוגבלות אך אינו בשימוש קליני לפטרת גוון מאז 2014.
שכבה 3: תחזוקה למניעת הישנות
שיעור ההישנות ללא תחזוקה מגיע ל-60 אחוזים בשנה הראשונה אחרי טיפול ול-80 אחוזים בשנה השנייה (Faergemann JAAD 2002). פרוטוקולי תחזוקה מקטינים את השיעור ל-5 עד 10 אחוזים בלבד:
- שמפו קטוקונאזול 2% פעם בחודש, השארה 10 דקות, שטיפה – מתחילים חודש לפני תחילת הקיץ.
- פלוקונאזול 300 מ״ג מנה אחת בחודש לאורך 6 חודשי החום, או איטראקונאזול 200 מ״ג ליומיים רצופים בכל תחילת חודש.
- סלניום סולפיד פעם בשבועיים בקיץ למטופלים שלא סובלים את הקטוקונאזול.
מקרים עמידים
פטרת גוון שלא מגיבה לטיפול מקומי מלא תוך 4 שבועות ולטיפול פומי תוך 6 שבועות מחייבת בחינה מחדש של האבחנה: ביופסיה לשלילת mycosis fungoides היפו-פיגמנטית, בדיקת HIV וסוכרת לא מאוזנת, ובדיקה לדיכוי חיסוני אחר. שילוב של טיפול מקומי יומיומי עם איטראקונאזול 200 מ״ג ליום למשך 4 שבועות והוספת חומצה סליצילית מוסיף שיעור הצלחה במקרים עמידים אמיתיים.
פוליקוליטיס Malassezia, סבוריאה ואקנה פטרייתית: מתי לחשוב על שמרי עור
אותה משפחת שמרים שגורמת לפטרת גוון אחראית למספר מצבי עור נוספים שמתגלגלים שנים תחת אבחנות שגויות. ההכרה במגוון הפנוטיפים חוסכת חודשים של טיפולי אקנה כושלים ושנים של גרד בלתי-מוסבר.
פוליקוליטיס Malassezia (Pityrosporum folliculitis)
הופעה אופיינית: 1 עד 3 מ״מ פפולות ופוסטולות מונומורפיות על הגב, החזה, הכתפיים, הזרועות העליונות ולפעמים על המצח. הגרד עז ומבדיל את המצב מאקנה וולגריס. הפיזור באזורים סבוריאיים ולא ב-T-zone הקלאסי, והיעדר מוחלט של קומדונים פתוחים או סגורים, נותנים את הרמז הראשון. Yu ועמיתיו פרסמו ב-British Journal of Dermatology 1998 שגרידה של הפוסטולה והכנת KOH מציגות שמר רב בתוך הזקיק עצמו – האבחנה.
ההבדל מאקנה וולגריס
| מאפיין | אקנה וולגריס | פוליקוליטיס Malassezia |
|---|---|---|
| קומדונים | פתוחים וסגורים | אין |
| מורפולוגיה | פפולות בגדלים שונים, ציסטות | פפולות מונומורפיות 1-3 מ״מ |
| גרד | קל או אין | עז, במיוחד בהזעה |
| פיזור | T-zone, סנטר, פנים | גב, חזה, כתפיים, מצח |
| תגובה לדוקסיציקלין | טובה | אין או מחמיר |
| תגובה לאיזוטרטינואין | טובה לטווח ארוך | חלקית, חוזר אחרי הפסקה |
| תגובה לקטוקונאזול 2% | חלקית או אין | מהירה תוך שבועיים |
פרוטוקול לאקנה שלא מגיבה לטיפול הרגיל
מטופל שמטופל בדוקסיציקלין 3 חודשים בלי שיפור או באיזוטרטינואין במינון מצטבר חלקי בלי תגובה הולמת חייב הערכה לפוליקוליטיס Malassezia. הפרוטוקול: עצירת אנטיביוטיקה, התחלת קטוקונאזול 2% שמפו על האזורים הנגועים (השארה 5 דקות, שטיפה, פעם ביום), והוספת איטראקונאזול פומי 200 מ״ג ליום למשך 3 שבועות. Akaza ועמיתיו פרסמו ב-Journal of Dermatology 2009 שיעור הצלחה של מעל 80 אחוזים בקוהורט יפני עם פרוטוקול דומה.
סבוריאה ופטרת גוון: אותו פתוגן, תגובה שונה
סבוריאה דרמטיטיס היא תגובה דלקתית של המארח לקולוניזציה עם M. restricta ו-M. globosa, בעוד פטרת גוון היא קולוניזציה ללא דלקת ניכרת. אותו פתוגן, אותם אזורים סבוריאיים, אותם תכשירי בסיס לטיפול – קטוקונאזול 2% שמפו, ציקלופירוקס, סלניום סולפיד. ההבדל: בסבוריאה מתווסף סטרואיד מקומי קל לזמן קצר לשליטה בדלקת, ובפטרת גוון אין צורך בו.
אוכלוסיות בסיכון מיוחד
- פגים ביחידות טיפול נמרץ ניאונטלי: M. furfur גורם לאלח-דם שמקורו בצנתר ורידי מרכזי שמועשר באמולסיית שומן (Aschner ב-Lancet 1988 תיעד את הסדרה הראשונה).
- מטופלים תחת סטרואידים מערכתיים, ביולוגיים או טיפול ב-HIV מתקדם: פיזור נרחב, נגעים אטיפיים, מעורבות פנים, תגובה איטית לטיפול.
- ספורטאי כוח עם שימוש בסטרואידים אנבוליים: שילוב של חלב מוגבר, הזעה אינטנסיבית וסטרואיד מקומי תחת ביגוד אימון יוצר פטרת גוון חוזרת ומתפשטת. Kruger ועמיתיו דיווחו על קוהורט כזה ב-British Journal of Sports Medicine 2017.
- תינוקות עם דרמטיטיס סבוריאי בקרקפת (כובע עריסה): M. restricta מעורב בקרקפת, התגובה לקטוקונאזול 2% שמפו ידועה.
עץ ההחלטה הקליני
בקליניקה הפרוטוקול נקבע בארבע שאלות:
- גרד עז ופפולות ופוסטולות בחזה ובגב = חשד לפוליקוליטיס Malassezia, KOH מהפוסטולה, איטראקונאזול פומי.
- כתמים בהירים או כהים בלי קשקשת בולטת ובלי גרד = פטרת גוון קלאסית, פרוטוקול קטוקונאזול שמפו לבד.
- שניהם יחד = פרוטוקול משולב של שמפו יומי עם איטראקונאזול פומי.
- אקנה שלא מגיבה לדוקסיציקלין או לאיזוטרטינואין = הערכה מחדש לפוליקוליטיס Malassezia בלי קשר לגיל.
בקליניקה של ד״ר מאיר באבאיב במגדל עזריאלי חולון הבדיקה כוללת מנורת Wood, גרידת KOH במקרים אטיפיים, וקביעת הפרוטוקול לפי הפנוטיפ הספציפי. לא כל כתם בהיר בקיץ הוא פטרת גוון פשוטה.
שאלות נפוצות
האם טינאה ורסיקולור מדבקת?
לא. השמר שגורם לה חי על העור של כל אדם. הופעת הכתמים תלויה בתנאים מקומיים כמו הזעה, שומן בעור וחום, לא במגע עם אדם נגוע.
האם הכתמים יחזרו אחרי הטיפול?
יש נטייה לחזרה, בעיקר בקיץ ובאקלים לח. שימוש מונע בתכשיר רחצה רפואי פעם או פעמיים בחודש בעונה החמה מקטין את הסיכוי.
תוך כמה זמן רואים שיפור?
הקשקשת והגרד נעלמים בתוך ימים עד שבועות מתחילת הטיפול. השוואת הצבע אורכת יותר, לפעמים חודשים, וזה מהלך תקין.
האם שיזוף יעזור להסתיר את הכתמים?
להפך. שיזוף מעמיק את הניגוד, כי העור הנגוע אינו מייצר פיגמנט בקצב של העור הבריא. קודם מטפלים בשמר, אחר כך נחשפים לשמש בהדרגה.
טיפלתי והכתמים חזרו אחרי הקיץ. עשיתי משהו לא נכון?
לא בהכרח. השמר שגורם לטינאה ורסיקולור חי על העור באופן קבוע, וההישנות בעונה החמה שכיחה גם אחרי טיפול מוצלח. טיפול אחזקה תקופתי בקיץ מקטין את הסיכוי שהכתמים יחזרו.
האם אפשר למנוע את הכתמים מראש?
כן. שימוש בשמפו נוגד פטריות פעם או פעמיים בשבוע בחודשי הקיץ, ייבוש קפדני של העור והחלפת בגדים אחרי הזעה מורידים את עומס השמר לפני שהכתמים מופיעים.
האם פטרת השמש קשורה להיגיינה לקויה?
לא. ההופעה תלויה בעור שמנוני, בחום ובלחות, ולא בניקיון. גם אנשים שמקפידים על היגיינה מפתחים את הכתמים בעונה החמה.
באילו אזורים בגוף הכתמים נפוצים יותר?
הגב, החזה, הכתפיים והצוואר, מפני שאלה אזורים עם ריכוז גבוה של בלוטות חלב שעליהן השמר מתרבה. בפנים התופעה שכיחה יותר בילדים ובמתבגרים.
המידע בעמוד נכתב ונבדק בידי ד"ר מאיר באבאיב · עדכון אחרון: יולי 2026