הסרת יבלות

חנקן נוזלי — איך הטיפול נראה בפועל, ולמה לא מספיק סשן אחד

חנקן נוזלי (LN2) בטמפרטורה של 196 מעלות צלזיוס מתחת לאפס הוא הטיפול הראשון בשורה לרוב היבלות העוריות במרפאה. הקריוטרפיה הורסת את הקרטינוציטים הנגועים ב-HPV דרך גיבוש קרח תוך-תאי, פירוק הממברנה והפרדה דרמו-אפידרמלית, וכך חושפת את האנטיגן הוויראלי למערכת החיסון. ההצלחה תלויה בשלוש פרמטרים שהמטופל לעיתים קרובות לא מודע אליהם: מכשיר היישום, פרוטוקול הקיפאון, ומרווח בין סשנים.

Cryac ספריי מול אפליקטור צמר גפן

במחקר ההשוואתי של Bourke 1995 הוצגה הוכחה חד-משמעית שיישום באמצעות מטוש צמר גפן (cotton-tipped applicator) משיג ריפוי משמעותית נמוך מאשר ספריי Cryac סגור. צמר גפן מאבד טמפרטורה מהר, האידוי על האוויר מסביב לציפורן מוריד את עוצמת הקור, והעומק הקריוגני שמושג בעור הופך לשטחי בלבד. במרפאה משתמשים בספריי Cryac עם פיית B או C, מכוון את הזרם 1-2 ס"מ מהיבלת ויוצר קיפאון נקודתי.

double freeze-thaw — שני מחזורי קיפאון רצופים

Sterling 2014 (הנחיות BAD) קבעה את הסטנדרט: מחזור קיפאון ראשון של 5 עד 30 שניות עד היווצרות הילת קרח לבנה (halo) של 2 עד 3 מ"מ מעבר לגבולות היבלת, המתנה לפשרון מלא של 30 עד 60 שניות, ואז מחזור קיפאון שני זהה. הילת הקרח הלבנה מעידה שהקור חדר מתחת לשכבת הקרניות אל הקרטינוציטים החיים, ועומק החדירה מספיק כדי לפגוע בכלי הדם הקטנים שמזינים את היבלת.

מרווח של 3 שבועות, לא שבוע

Bunney 1976 בדק מרווחים שונים והראה ש-3 שבועות בין סשנים נותן ריפוי גבוה יותר מאשר שבוע או שבועיים. הסיבה ביולוגית: אחרי הקיפאון נוצרת תגובה דלקתית מקומית והפרשת אנטיגן ויראלי, ולגוף צריך זמן להגיב חיסונית. סשן מוקדם מדי הורס את התגובה החיסונית שעוד לא הספיקה לעבוד.

יבלת בכף הרגל — שיוף לפני, סגירה אחרי

Berth-Jones 1992 הוכיח שיבלות פלנטריות זקוקות לשיוף (paring) של שכבת ההיפרקרטוזה לפני כל סשן, ולחבישת אוקלוזיה למשך 24 שעות אחריו. בלי שיוף, הקור לא מגיע לקרטינוציטים הנגועים שיושבים תחת שכבת קרניות עבה. עם אוקלוזיה אחרי הטיפול, החבישה מאריכה את משך החשיפה לפגיעה התרמית ומכפילה את שיעור הריפוי.

שיעורי ריפוי בפועל

Connolly 2001 ב-RCT השווה תוצאות לפי מיקום: ביבלות נפוצות בכף היד הריפוי מגיע ל-50 עד 60 אחוז אחרי 3-4 סשנים. ביבלות פריאונגואליות (סביב הציפורן) וביבלות פלנטריות עבות הריפוי יורד ל-25 עד 30 אחוז, כי הקור מתקשה לחדור לעומק הנדרש והקרטינוציטים שיושבים תחת מטריצת הציפורן או בכף הרגל העבה שורדים את הקיפאון.

מתי לא משתמשים בחנקן

תופעת לוואי קלה — תחושת צריבה של 30 עד 60 שניות, שלפוחית קרח שעלולה להופיע 24-48 שעות אחרי, היפר-פיגמנטציה זמנית בעור כהה. התוויית נגד יחסית — תופעת Raynaud, נוירופתיה פריפרית בכף הרגל אצל סוכרתיים, ילדים מתחת לגיל 4 שלא משתפים פעולה עם הקור. אצל ילדים Vakharia 2018 הראה שקנתרדין משיג שיעורי ריפוי דומים בלי הכאב הצורבני של החנקן, ולכן הוא הופך לבחירה הראשונה בגיל פעוט.

חומצה סליצילית בבית — הפרוטוקול שמשיג 75 אחוז ריפוי תוך 12 שבועות

חומצה סליצילית טופיקלית היא הטיפול הביתי היחיד עם הוכחה רנדומלית-מבוקרת לריפוי יבלות. במטא-אנליזה של Kwok 2012 ב-Cochrane Database, ההשוואה לפלסבו הראתה ריפוי של 75 אחוז בקבוצת חומצה סליצילית מול 48 אחוז בפלסבו ב-12 שבועות של יישום נכון. הפער הוא 27 נקודות אחוז, וזה גדול מספיק כדי להפוך את חומצה סליצילית לטיפול הראשון שאני ממליץ למטופל בוגר עם יבלה אחת או שתיים בכף היד.

ריכוזים — 17, 26, או 40 אחוז

הריכוז ה-OTC הסטנדרטי בישראל הוא 17 אחוז (Dr. Fischer, Verrucid). תכשירים בהיתר רוקח מגיעים ל-26 אחוז ועד 40 אחוז (פלסטר מדגיש, formulation מורכב). ככל שהריכוז עולה, הקרטוליזה מהירה יותר אך הסיכון לכוויה כימית של העור התקין שמסביב גובר. ביבלות בכף הרגל, שם שכבת הקרניות עבה, ריכוזים גבוהים מצדיקים את עצמם; ביבלות בכף היד, 17 אחוז מספיק.

פרוטוקול היישום היומי

הפרוטוקול בנוי על שני מהלכים שמשלימים זה את זה: ספיגת מים והסרה מכנית. השרייה במים פושרים 5 דקות מרככת את הקרניות. ייבוש קל. יישום של טיפת התמיסה או חיתוך הפלסטר בדיוק לפי גבולות היבלת — לא חודר לעור הבריא. כיסוי במדבקה רגילה כדי לשמור על אוקלוזיה. בוקר למחרת — שיוף עדין במשייפת אבן (emery board) של חלק העור המת. חזרה על המהלך כל לילה. ניקוז הקרניות הוויראליות בתהליך מצטבר.

שיוף ברזור או סכין יוצר חתך ברקמה בריאה ויכול להפיץ את הנגיף לזרעים חדשים. אבן או משייפת — לא חודרת לדרמיס, מסירה רק שכבת קרניות מתה.

אוקלוזיה בדבק — בעלמא או יעיל

Focht 2002 פרסם תוצאה חיובית ראשונית עם אוקלוזיית duct tape (סרט הדבקה אמריקאי) — שיפור משמעותי לעומת חנקן. Wenner 2007 ב-RCT מבוקר חזר על המחקר ולא הצליח לשחזר את ההשפעה. הקהילה הרפואית מתייחסת לזה היום כטיפול עם פוטנציאל אך ללא הוכחה חזקה. אם המטופל בוחר להוסיף, מדבקה רגילה עובדת לא פחות טוב מ-duct tape, והערך העיקרי הוא שמירה על החומצה בעור ותוספת חיכוך מכני.

סף הכישלון — 12 שבועות

אם המטופל יישם כל לילה במשך 12 שבועות מלאים, שייף פעמיים בשבוע, והיבלת לא קטנה — זה הסיגנל לעלות מדרגה לטיפול במרפאה. רוב המטופלים נוטשים אחרי 4-6 שבועות; ההצלחה תלויה ביכולת להתמיד.

קנתרדין — סוכן שילפוח שלא מרגישים בזמן היישום

קנתרדין הוא תמצית של חיפושית Cantharis vesicatoria שתוארה לראשונה רפואית ב-Becker 1953. במרפאה משתמשים בריכוז של 0.7 אחוז בנוזל קולוידיון גמיש ואצטון (compounded — מורכב ברוקחות ישראלית, לא קיים מוכן). הסוכן חודר את שכבת הקרניות וגורם לעקלוזיה של חיבור הדרמיס-אפידרמיס דרך פעולה ישירה על הקרטינוציטים — נוצרת שלפוחית בין-אפידרמלית שמפרידה את היבלת מהעור הבריא מתחתיה.

היתרון הקליני — אין כאב בזמן היישום

קנתרדין לא מעורר תחושה בעת המגע עם העור. אצל ילד שמסרב לחנקן הצורב, הרופא מורח טיפה על היבלת, סוגר במדבקה, ומשחרר את הילד ללא בכי. הכאב מגיע 12-24 שעות אחר כך כשהשלפוחית מתחילה להיווצר, וגם אז הוא בעוצמה בינונית — תחושת לחץ ולא צריבה חדה.

פרוטוקול היישום

במרפאה — צביעה של הסוכן על שטח היבלת בלבד (לא לחרוג אל העור התקין — הוא יוצר שלפוחית גם שם), חבישה אטומה למשך 4 עד 6 שעות, שטיפה בבית במים וסבון. ציפייה: שלפוחית תפוחה ומלאה ב-24-48 שעות, ייבוש לקרום ביום 4-7, נפילה ספונטנית ביום 10-14, חשיפת עור ורוד תקין מתחת. הסוכן לא נספג סיסטמית בכמויות משמעותיות מהיישום הטופיקלי.

שיעורי ריפוי

Coskey 1982 פרסם סדרה גדולה של יבלות פריאונגואליות וקיבל 76 עד 92 אחוז ריפוי ביישום אחד. זה גבוה משמעותית מחנקן באותו מיקום, כי הקנתרדין יוצר הפרדה דרמו-אפידרמלית מלאה ולא תלוי בעומק חדירה תרמי.

פורמולציית CPS — שילוב משולש

Walling 2014 דיווח על ה-CPS — Cantharidin 1 אחוז, Podophyllin 5 אחוז, Salicylic acid 30 אחוז בקולוידיון — שילוב פיזיציאן-אפלייד שמרכיבים ברוקחות מתמחה. כל סוכן פועל במנגנון שונה: קנתרדין שילפוח, פודופילין אנטי-מיטוטי, סליצילית קרטוליזה. ההצטברות נותנת שיעורי ריפוי של מעל 80 אחוז ביבלות עמידות שלא נענו לחנקן או לחומצה לבד.

איפה לא משתמשים

פנים — סיכון ליצירת שלפוחית גדולה והיפר-פיגמנטציה. איזור גניטלי — רירית רגישה, סיכון לכוויה כימית. ילד מתחת לגיל שנתיים — סובלנות עורית נמוכה. אישה בהריון — בטיחות לא הוכחה.

בלאומיצין תוך-נגעי — האופציה האפקטיבית ליבלות עיקשות

בלאומיצין הוא אנטיביוטיקה אנטי-נאופלסטית שבמינון תוך-נגעי הופך לסוכן יעיל מאוד נגד יבלות, במיוחד פריאונגואליות ועמידות לטיפול. המינון הסטנדרטי הוא 1 IU/mL בנפח של 0.1 עד 0.2 מ"ל ליבלה, מוזרק במחט 30G ישירות לתוך גוף היבלת.

שיטות הזרקה — שלוש אפשרויות

הזרקה ישירה במחט עדינה היא הנפוצה. שיטת ה-Dermojet (מזרק ללא מחט בלחץ אוויר) משחררת את הסוכן דרך השכבה הקרנית מבלי לחדור פעם נקודתית. שיטת ה-multipuncture (טכניקת מחט אקופונקטורה — Shelley 1991) — דקירות שטחיות מרובות אחרי טפטוף הבלאומיצין על שטח היבלת, ההזרקה מתבצעת דרך פעולה קפילרית. ההבדל קליני: Dermojet ו-multipuncture פחות כאובים מהזרקה ישירה אך דורשים יותר חזרות.

שיעורי ריפוי

Munn 1996 ב-RCT דיווח על 70 עד 84 אחוז ריפוי ביבלות עמידות לחנקן. Lewis 2008 בסקירה שיטתית של 16 מחקרים אישש את הנתון: ממוצע ריפוי משוקלל של 75 אחוז ב-3 עד 4 סשנים במרווחי 4 עד 6 שבועות.

תופעות לוואי שצריך להסביר למטופל

כאב מקומי תוך-הזרקתי שדורש לפעמים בלוק טבעת ב-lidocaine 1 אחוז. ספאזם וסקולרי באצבעות — תחושת קור פתאומית, הלבנה זמנית. Raynaud מושרה בכלי דם זעירים של הצפצוף — לרוב חולף תוך שעות, נדיר ממושך. נזק לציפורן — Miller 1996 דיווח על מקרים בודדים של דיסטרופיה קבועה של הציפורן אחרי הזרקה בשטח הפריאונגואלי. צריך להזהיר את המטופל מראש.

התוויות נגד מוחלטות

הריון — בלאומיצין ידוע כטרטוגן. סקלרודרמה ומחלות רקמת חיבור — סכנה להחמרת התופעות הוסקולריות. מחלת כלי דם פריפרית — סיכון מוגבר לאיסכמיה באצבע. אנמנזה של רגישות לבלאומיצין. ילדים מתחת לגיל 10 — ניסיון קליני מוגבל ועדיף קודם לנסות אימונותרפיה.

אימונותרפיה תוך-נגעית — MMR ו-Candida antigen גורמים גם ליבלות מרוחקות להיעלם

הזרקת אנטיגן לתוך יבלה אחת לעיתים גורמת לכל היבלות בגוף להיעלם. התופעה הזו, שנקראת bystander effect, היא הבסיס לאימונותרפיה תוך-נגעית — הטיפול שהפך לקו ראשון בשנים האחרונות במצבים של יבלות מרובות ועקשות.

המנגנון

הזרקת אנטיגן ידוע (MMR — חיסון חצבת-חזרת-אדמת, או Candida antigen — תמצית פטרייתית) לתוך יבלה אחת מציגה למערכת החיסון את האנטיגן הוויראלי של HPV בהקשר דלקתי חזק. תאי דנדריט מוצגים על-ידי האנטיגן הזר, מציגים גם את חלבוני HPV בלימפה הקרובה, ותגובת Th1 תאית מתעוררת. התגובה לא נשארת מקומית — היא מזהה HPV בכל יבלה בגוף.

נתונים קליניים

Johnson 2001 פתח את התחום עם אנטיגן Candida בעבודה מבוקרת. Maronn 2008 ו-King 2005 חזרו על התוצאות. Brunk 2009 כימת ספציפית את ה-bystander — ב-50 אחוז מהמטופלים יבלות מרוחקות שלא קיבלו הזרקה ישירה נעלמו במקביל ליבלה המוזרקת. Nofal 2010 ב-RCT הראה שיעורי ריפוי של 65 עד 87 אחוז במבוגרים וילדים, גבוהים יותר מקנתרדין סולו ומחנקן סולו במצבי יבלות מרובות.

הפרוטוקול בפועל

0.3 מ"ל אנטיגן (MMR מהול 1:1 בסליין סטרילי, או Candida antigen 1:1000) מוזרק לתוך היבלת הגדולה ביותר במחט 30G. אם יש כמה יבלות — בוחרים אחת או שתיים מובילות. חזרה כל 3 עד 4 שבועות, סך הכל 3 עד 5 סשנים. הערכה ביניים בסשן השלישי — אם אין שום תגובה, מחליפים אנטיגן או מודלית.

תופעות לוואי

תסמינים דמויי שפעת 24 עד 48 שעות — חום קל, צמרמורות, עייפות. כאב מקומי באתר ההזרקה. נדיר — ארטרלגיה ומיאלגיה ממושכים. תופעות אלרגיות אנפילקטיות נדירות אך מתועדות, ולכן ההזרקה הראשונה במרפאה תחת השגחה.

מתי במיוחד מתאים

יבלות פריאונגואליות מרובות, יבלות פלנטריות מוזאיקה רחבות, ילדים שלא משתפים פעולה עם חנקן, מבוגרים עם 10 או יותר יבלות פזורות, יבלות שעמדו בפני 3 או יותר ניסיונות חנקן.

לייזר — PDL, Nd:YAG ו-CO2 — שלוש מודליות לשלוש בעיות שונות

PDL 595nm — לייזר צבע פולסי, מטרת כלי הדם של היבלת

פולסי-דיי לייזר באורך גל 595 ננומטר נספג סלקטיבית בהמוגלובין. כשמכוונים אותו על יבלה, הקרינה נספגת בכלי הדם הזעירים שמזינים את הנגע (אלה אותם נקודות שחורות שרואים בדרמוסקופ) ויוצרת קרישה תרמית. בלי אספקת דם — היבלת מתייבשת ונופלת.

הגדרות סטנדרטיות לפי Park 2017 ב-RCT השוואתי מול חנקן: כתם 5 עד 8 מ"מ, פלוּאנס 9 עד 11 ג'אול/סמ"ר, רוחב פולס 1.5 מילישניות, DCD (קירור דינמי) 30 אחוז. מרווח של 4 שבועות בין סשנים, סך הכל 3-4 סשנים. שיעור ריפוי 47 עד 93 אחוז — הטווח הרחב נובע ממיקום: יבלות פלנטריות עבות (Akarsu 2006) משיגות פחות, יבלות בכף יד אצל ילדים (Sethuraman 2010) משיגות יותר.

היתרון הקליני — ללא הרדמה, ללא דם, ללא חתך. נסבל מצוין אצל ילדים. החיסרון — לא יעיל מספיק ביבלות פלנטריות עבות.

Nd:YAG 1064nm פולס ארוך — חדירה עמוקה

אורך גל 1064 ננומטר חודר עמוק יותר מ-PDL ויעיל ביבלות פלנטריות עבות, מוזאיקות, ועקשניות. Han 2009 דיווח על 96 אחוז ריפוי ביבלות פלנטריות במחקר סדרת מקרים.

פרוטוקול — בלוק טבעת לידוקאין 1 אחוז לפני הטיפול, פינוי עשן (smoke evacuation) מחובר ליחידת מסנן HEPA, משקפי הגנה למטפל ולמטופל. ירי של 6-8 פולסים על כל מ"מ של יבלת, פלוּאנס 100-150 ג'אול/סמ"ר, רוחב פולס 20 מילישניות. שיקום עורי 7 עד 10 ימים. אזהרה לעור פיצפטריק IV עד VI — סיכון להיפר-פיגמנטציה פוסט-דלקתית, צריך מוכנות לטיפול ב-hydroquinone אחרי.

CO2 10,600nm אבלטיבי — האופציה האחרונה לפני התייאשות

לייזר פחמן דו-חמצני באורך גל 10,600 ננומטר משאיר את היבלת על-ידי אידוי הקרטינוציטים יחד עם המים שבתאים. Dempsey 1998 ו-Sloan 1998 דיווחו על שיעורי ריפוי גבוהים ביבלות עקשניות שעמדו בפני כל שאר הטיפולים.

פרוטוקול — בלוק טבעת lidocaine מלא, מצב פולסי 200 עד 500 מיליג'אול, הספק 3 עד 5 ואט. פינוי עשן מנדטורי — Sawchuk 1989 ו-Bergbrant 1994 הוכיחו שעשן ה-CO2 מכיל חלקיקי DNA של HPV חיים שיכולים להידבק לדרכי הנשימה של המטפל. צריך מסנן 0.1 מיקרון. שיקום עורי 4 עד 8 שבועות. סיכון לצלקת קבועה בכף הרגל, ובמיקום פריאונגואלי סיכון לפגיעה במטריצת הציפורן ודיסטרופיה קבועה.

שמור ל-recalcitrant — יבלה שעמדה בפני חנקן x4, חומצה x12 שבועות, בלאומיצין x3 או אימונותרפיה x3. לא טיפול ראשון.

מטריצת החלטה — איזה טיפול מתאים לאיזה תרחיש קליני

בחירת המודאליות אינה אקראית. הטבלה הבאה מסכמת את ההחלטה הקלינית לפי תרחיש — מה אני בוחר ראשון, מה אם הראשון נכשל, ומתי מפנים למומחה תת-תחומי.

הזמן המצטבר חשוב לא פחות ממחיר ספציפי לסשן. חנקן בודד מהיר במרפאה, אך 5 סשנים במרווח 3 שבועות = 15 שבועות. אימונותרפיה לוקחת 4 סשנים במרווח 4 שבועות = 16 שבועות אך פותרת גם יבלות מרוחקות. לייזר Nd:YAG פותר בסשן אחד אך דורש 7-10 ימי שיקום. מטופל שצריך לחזור מהר לפעילות יבחר אחרת ממטופל שיכול להעניק 16 שבועות מצטברים.

אחרי הטיפול — איך לטפל בשלפוחית, מתי לחזור, ומה מונע הישנות

אחרי חנקן

חבישה אטומה למשך 24 שעות. אם נוצרת שלפוחית — לא לפוצץ. הנוזל מסטרילי ופועל כרפד טבעי על הדרמיס שמתחת. אנלגזיה קלה לפי צורך (פרצטמול). שטיפה במים וסבון מותר כעבור 12 שעות. ספורט וטבילה במים — אחרי שהשלפוחית התייבשה, בערך 5-7 ימים.

אחרי חומצה סליצילית או קנתרדין

ייבוש השלפוחית — לא משחת אנטיביוטיקה. משחת אנטיביוטיקה כמו פוציטלמיק או באקטרובאן מפריעה ליצירת מחדש של מחסום העור ומאריכה את הריפוי. במקום — סבון עדין, ניגוב בטכנולוגיה יבשה, השארת קרום טבעי. הקרום ייפול לבד תוך 10-14 יום ויחשוף עור ורוד תקין מתחת.

אחרי לייזר

אוקלוזיה בוזלין למשך 7 עד 10 ימים. החלפת חבישה כל יום עם שטיפה במלוחה סטרילית. חיסוי מקרני שמש — סיכון להיפר-פיגמנטציה פוסט-דלקתית באתר הלייזר. אזהרה: ללא בריכה ציבורית או מקלחת בחדר כושר במשך 10 ימים — סיכון להישנות (מי הבריכה מכילים שיירי HPV מאחרים) ולזיהום משני.

הצלקת — מה הסיכוי

אחרי חנקן בפרוטוקול תקין — סיכון לצלקת זעיר עד אפסי, נקודת היפו-פיגמנטציה אפשרית בעור כהה. אחרי קנתרדין וחומצה — סיכון לצלקת נמוך מאוד, כי השלפוחית נוצרת בין הדרמיס לאפידרמיס ולא חודרת למטה. אחרי בלאומיצין וגם אחרי PDL — נדיר. אחרי Nd:YAG — אפשרי בכף הרגל אם הפלוּאנס היה גבוה מדי. אחרי CO2 — צלקת מעט בולטת במקרים מסוימים, ובכף הרגל אפשרי כאב ממושך באתר הצלקת ולכן שמרני לטיפול הזה.

הישנות — 15 עד 30 אחוז תוך שנה

Sterling 2014 בהנחיות BAD תיעדה ש-15 עד 30 אחוז מהמטופלים יראו יבלה חוזרת באותו מיקום או באתר חדש תוך 12 חודשים, ללא קשר למודאליות. הסיבה — חלקיקי HPV נשארים בסביבת המטופל (נעליים, נעלי בית, מגבות) ובעור שמסביב לאתר היבלת המקורית במצב סובקליני. ריפוי הוא ניצחון על ביטוי קליני של הנגיף, לא חיסול הנגיף.

מעקב מצולם — נקודות בקרה

צילום של היבלת ב-baseline, ב-8 שבועות, ב-16 שבועות, וב-12 חודשים. השוואה מאפשרת לזהות הצטמצמות איטית שאי-אפשר להעריך בעין. אם ב-8 שבועות הקוטר לא ירד ב-20 אחוז לפחות, סימן שצריך לעלות מדרגה.

הישנות חוזרת אצל מבוגר — מתי לבדוק אימונולוגית

מבוגר שפיתח יבלות מרובות חדשות בגיל 35 פלוס בלי הסבר, או שמטופל יציב חוזר עם יבלות נרחבות אחרי שנים נקיות, מצדיק בדיקת ספירת דם מלאה, מצב כללי, ובמקרים מתאימים HIV ובדיקת תפקוד תאי T. יבלות עוריות נרחבות יכולות להיות הסימן הראשון לדיכוי חיסוני סובקליני.

היגיינה שמונעת הישנות

נעלי בית בבית הציבורי במלון או בחדר כושר. מגבת אישית לרגליים. ייבוש קפדני בין הבהונות (HPV אוהב לחות). אי-נגיעה במשטחי יבלות ביד שצריך לפתוח את הברז או לאכול אחר כך. אם יבלה בכף יד — לא לכרסם ציפורניים ולא לקלף עור סביב הציפורן (סיכון להפצה לאזור הפריאונגואלי).