כ-40% מסרטני העור מסוג תאים קשקשיים (SCC) מתחילים את דרכם כקרטוזה אקטינית. רופא עור לא תמיד יכול להבדיל בין נגע תמים לבין גידול ממאיר מוקדם בלי ביופסיה, ולכן כל כתם מחוספס שלא נעלם מצריך בדיקה.
מהי קרטוזה אקטינית
קרטוזה אקטינית (Actinic Keratosis, נקראת גם קרטוזה סולארית) היא רובד מחוספס וקשקשי על העור, לרוב בגוון ורדרד, חום או בצבע העור. הנגעים מופיעים באזורים שנחשפו לשמש לאורך שנים: מצח, קרקפת קירחת, אוזניים, אף, גב הידיים ומחשוף. במגע הם מורגשים כמו נייר זכוכית עוד לפני שרואים אותם בבירור.
הנגע נחשב טרום-סרטני. חלק מהקרטוזות נשארות יציבות שנים, אחרות מתקדמות לסרטן עור קשקשי. מכיוון שאי אפשר לדעת מראש איזה נגע יתקדם, האקדמיה האמריקאית לדרמטולוגיה והקרן לסרטן העור ממליצות לטפל בקרטוזות ולא להמתין.
הגורם ומי נמצא בסיכון
החשיפה המצטברת לקרינת UV היא הגורם המרכזי. השמש פוגעת ב-DNA של תאי העור, והנזק מצטבר לאורך עשורים. הסיכון עולה אצל בעלי עור בהיר, אנשים מעל גיל 40, מי שעבד שנים בחוץ ומי שעבר טיפולים מדכאי חיסון או השתלת איבר.
ההגנה הטובה ביותר מתחילה לפני שהנגע מופיע: מסנן קרינה רחב טווח עם SPF 30 ומעלה, כובע ובגדים מכסים, והימנעות מחשיפה בשעות שבין 10:00 ל-16:00. הגנה יומיומית מהשמש לא רק מונעת נגעים חדשים, היא גם מאטה את התקדמותם של נגעים קיימים. מי שכבר אובחן עם קרטוזה צריך לשלב מסנן קרינה בשגרה גם בימי חורף מעוננים, כי קרינת UVA חודרת דרך עננים וזגוגיות. כתמי שמש וקרטוזות הם שני קצוות של אותו רצף נזק, ומי שכבר פיתח כתמי שמש נמצא בסיכון מוגבר גם לנגעים טרום-סרטניים.
כיצד מבדילים בין קרטוזה לסרטן עור
קרטוזה אקטינית וסרטן עור קשקשי מוקדם נראים לעיתים דומים מאוד, ובלי ביופסיה קשה להבדיל ביניהם. רופא עור בודק את הנגע בעין ובדרמטוסקופ, מכשיר הגדלה שחושף את מבנה כלי הדם והפיגמנט מתחת לפני השטח. נגע שמתעבה, מתכייב, מדמם בקלות או כואב מעורר חשד לשינוי ממאיר, ואז נלקחת דגימת רקמה לבדיקה פתולוגית. אבחון מוקדם מאפשר טיפול פשוט יותר ומונע התקדמות לנגע עמוק.
טיפול בנגע בודד מול שדה פגוע
כשמופיע נגע יחיד, הקפאה נקודתית מספיקה לרוב. אצל אנשים עם נזק שמש נרחב מופיעים אשכולות של נגעים גלויים לצד נגעים זעירים שעדיין לא נראים לעין, מצב שמכונה שדה פגוע. במצב כזה טיפול נקודתי אינו מספיק, כי הוא מתעלם מהנגעים הסמויים שיתפתחו בהמשך. טיפולי שדה כמו קרמים או טיפול פוטודינמי מכסים את כל האזור ומטפלים גם במה שעדיין לא נראה, ולכן הם מצמצמים את ההישנות לאורך זמן.
אפשרויות הטיפול
בחירת הטיפול תלויה במספר הנגעים, במיקומם ובשאלה אם מדובר בנגע בודד או בשדה רחב של עור פגוע. אלה השיטות המקובלות:
| שיטה | מתאימה ל | מהלך |
|---|---|---|
| הקפאה בחנקן נוזלי (קריותרפיה) | נגעים בודדים ומוגדרים | טיפול נקודתי, נוצר שלפוחית או קרום שנושר תוך כשבוע |
| קרם פלואורואורציל (5-FU) | שדה עור רחב עם נגעים מרובים | מריחה ביתית לאורך שבועות, מלווה באדמומיות וקילוף |
| קרם אימיקוימוד | נגעים בפנים ובקרקפת | מעורר את מערכת החיסון לתקוף את התאים הפגומים |
| טיפול פוטודינמי (PDT) | נגעים מרובים בפנים ובקרקפת | חומר מסמן מופעל באור, מחסל תאים פגומים ושומר על הרקמה הבריאה |
שני קרמים מקובלים מאוד לטיפול בשדה רחב. קרם פלואורואורציל פוגע ישירות בתאים שמתחלקים במהירות, בעוד שקרם אימיקוימוד מגייס את מערכת החיסון של העור לזהות ולחסל את הנגעים. כאשר יש ריבוי נגעים באזור הפנים והקרקפת, טיפול פוטודינמי מאפשר לטפל בכל השדה במפגש מרוכז.
מהלך הטיפול וההחלמה
הקפאה וקרמים מתבצעים במרפאה או בבית בלי הרדמה. תופעות הלוואי השכיחות הן אדמומיות, נפיחות קלה וקילוף באזור המטופל. בטיפולים שמכסים שדה רחב העור עובר תקופה של גירוי לפני שהוא מתרפא, והאדמומיות חולפת בדרך כלל תוך כארבעה שבועות. בתקופה זו חשוב להגן על האזור מהשמש כדי לאפשר ריפוי תקין ולמנוע הופעת נגעים חדשים.
איך מבדילים קרטוזה אקטינית מקרטוזה סבוראית ומנזקי שמש אחרים
על עור שספג שנים של שמש מופיעים כמה נגעים שנראים דומים מרחוק, אך מקורם ומשמעותם שונים. קרטוזה אקטינית היא נגע טרום-סרטני: רובד מחוספס וקשקשי, לרוב ורדרד או בצבע העור, שמורגש לעיתים יותר מששמים לב אליו בעין. קרטוזה סבוראית נראית דומה בשם, אך היא גידול שפיר לחלוטין: בליטה חומה, שעוותית, עם מראה "מודבק" על העור, ואינה הופכת לסרטן.
ההבדל אינו אקדמי. קרטוזה אקטינית מצריכה מעקב וטיפול כי חלק מהנגעים עלולים להתקדם לקרצינומה של תאי קשקש, בעוד קרטוזה סבוראית מוסרת רק מסיבה אסתטית או כשהיא מתחככת בבגדים. לעור מנומש או כתום עם נזקי שמש מצטרפים לעיתים גם כתמי שמש (לנטיגו), שטוחים וחומים, שאינם מחוספסים כלל.
- קרטוזה אקטינית: מחוספסת בלמישה, קשקש שטחי, ורדרדה, מופיעה באזורים חשופי שמש כמו קרקפת קירחת, אוזניים וגב כפות הידיים.
- קרטוזה סבוראית: בליטה חומה שעוותית, מראה מודבק, שפירה.
- כתם שמש: שטוח, חום אחיד, ללא חספוס.
מכיוון שבעין בלבד קשה להפריד ביניהם בוודאות, ובמיוחד להבחין בין נגע טרום-סרטני לקרצינומה מוקדמת, בדיקת רופא עור עם דרמטוסקופ ולעיתים ביופסיה היא הדרך לקבוע אבחנה. כל נגע מחוספס שגדל, מדמם או אינו מחלים מצדיק בדיקה ולא המתנה.
מתי לפנות לרופא
כל כתם מחוספס שאינו נעלם, נגע שמדמם או משתנה בצבע ובגודל, או רובד שחוזר אחרי שטופל, מצריכים בדיקת רופא עור. בקליניקה בחולון ד"ר מאיר באבאיב בודק את הנגע, קובע אם נדרשת ביופסיה ומתאים את שיטת הטיפול למספר הנגעים ולמיקומם. אם מופיע נגע חדש שגדל במהירות, כדאי לקבוע בדיקה מוקדם ולא להמתין למועד מעקב שגרתי.
דירוג חומרת קרטוזה אקטינית והמושג של שדה פגוע
הרופאים מסווגים קרטוזה אקטינית לשלוש דרגות לפי קריטריון Olsen משנת 1991 שעודכן על ידי Roewert-Huber ב-British Journal of Dermatology 2007. הסיווג קליני: AK I הוא נגע שמורגש בלמישה יותר משרואים אותו, רובד דק במישוש שמזכיר נייר זכוכית, פיגמנט מינימלי. AK II כבר נראה ונמשש בקלות, קשקש בולט בעובי של עד מילימטר, אדמומיות נראית לעין. AK III הוא נגע היפרקרטוטי עבה בעובי של מספר מילימטרים, קרוב מבחינה היסטולוגית לקרצינומה של תאי קשקש בשלב מוקדם, ולעיתים קשה להבדיל בין שניהם ללא ביופסיה.
לטיפול במספר רב של נגעים בקרקפת או בגב המטופלים בקליניקה משתמשים במדד AKASI (Actinic Keratosis Area and Severity Index), שדורג על ידי Dirschka ועמיתיו ב-JEADV 2017. המדד מחלק את הקרקפת לארבעה רביעים, מעריך לכל רביע את שטח הכיסוי של הנגעים (0 עד 4), עובי הקשקש (0 עד 4) ואדמומיות (0 עד 4), ומספק ציון כולל בין 0 ל-18. ציון מעל 8 מעיד על נזק שדה משמעותי שמצדיק טיפול שדה ולא נקודתי.
שדה פגוע: הנגע הנראה הוא רק קצה הקרחון
Stockfleth הציג ב-British Journal of Dermatology 2017 את עקרון field cancerization כמסגרת לבחירת הטיפול. הנגע הקליני שרואים בעין הוא קצה הקרחון של שינוי גנטי רחב יותר באזור עור שספג חשיפה כרונית. מוטציות בגן TP53 ובנתיב MAPK נמצאות בעור שנראה בריא בטווח של 0.6 עד 2 סנטימטרים סביב הנגע הגלוי. תאים אלה עדיין לא יצרו רובד קשקשי שאפשר למשש, אך הם נושאים את אותו פוטנציאל התקדמות לכיוון קרצינומה.
למסקנה הקלינית יש משמעות מעשית: אצל מטופל עם נגע יחיד מבודד על אזור עור בריא יחסית, טיפול ממוקד נגע (הקפאה, גירוד) מספק תוצאה טובה. אצל מטופל עם 5 נגעים גלויים על קרקפת קירחת, שבע הוא מספר מטעה, כי תחת המיקרוסקופ קיימים עוד עשרות מוקדים תת-קליניים. במצב כזה רק טיפול שדה (5-FU, אימיקוימוד, טיפול פוטודינמי, טירבניבולין) מטפל גם בנגעים הסמויים ומצמצם את ההישנות ב-12 ו-24 חודשים. סרטן עור קשקשי שמתפתח מתוך שדה פגוע לא מטופל הוא הסיבה השכיחה ביותר להפניה לכריתה כירורגית רחבה.
טיפול פוטודינמי (PDT): פרוטוקול קונבנציונלי מול PDT באור יום
טיפול פוטודינמי מבוסס על שילוב של חומר מסמן פוטוסנסיטיבי וקרינת אור באורך גל מתאים שמפעילה אותו. החומר מצטבר באופן סלקטיבי בתאים פגומים שמתחלקים במהירות, ההפעלה באור יוצרת תרכובות חמצן ריאקטיביות שהורסות את התאים, והעור הבריא נשמר. שתי תרכובות נמצאות בשימוש קליני: אמינולווליניק חומצה (ALA, מותג Levulan) ומתיל אמינולווליניק (MAL, מותג Metvix), שונות במהירות החדירה ובעומק הפעולה.
פרוטוקול PDT קונבנציונלי
השלב הראשון הוא הכנת העור: הסרת קשקש על ידי קורט עדין או בעזרת קרם קרטוליטי 3-7 ימים לפני הטיפול, ניקוי האזור באצטון כדי להסיר שומן ולשפר חדירה. שלב שני: מריחת ALA או MAL בשכבה אחידה בעובי של כמילימטר, כיסוי בחומר אטום לאור (אוקלוזיה) למשך 3-4 שעות לאפשר ספיגה. שלב שלישי: חשיפה לאור אדום באורך גל 630 ננומטר בעוצמה של 37 ג'אול לסנטימטר מרובע למשך כ-7-10 דקות. Dirschka הראה ב-British Journal of Dermatology 2013 שיעור היענות מלאה של 92 אחוז בנגעים בפנים ובקרקפת 3 חודשים לאחר טיפול בודד.
הכאב הוא החיסרון המרכזי בפרוטוקול הקונבנציונלי. תחושת הצריבה במהלך החשיפה לאור עשויה להגיע לציון 7-9 בסולם VAS אצל חלק מהמטופלים. אסטרטגיות לניהול הכאב: זרימת אוויר קר מקררת באמצעות מכשיר Zimmer, מריחת קרם הרדמה EMLA שעה לפני (בעיקר אם מתבצע גם גירוד), חסם עצב מקומי בנגעים גדולים, הפסקה במהלך החשיפה. רוב המטופלים יכולים להשלים את הטיפול עם תמיכה מספקת.
Daylight PDT: פרוטוקול אור יום
Wiegell פרסם ב-JEADV 2012 פרוטוקול חלופי שמסתמך על אור השמש במקום על מנורת LED. המטופל מורח קרם הגנה כימי SPF 30 (לא מינרלי, כי אבץ חוסם את אורכי הגל הרלוונטיים) על האזור המטופל ועל סביבתו 15 דקות לפני הטיפול. לאחר מכן מורחים את ה-MAL בשכבה דקה ללא אוקלוזיה. תוך 30 דקות מהמריחה המטופל יוצא לאור יום ונשאר בחוץ למשך שעתיים רצופות. אסור להיכנס פנימה, כי הצטברות החומר הפוטוסנסיטיבי ללא הפעלה תגביר את הכאב כשתתבצע ההפעלה בהמשך.
היתרון: הטיפול כמעט ללא כאב, כי ההפעלה ההדרגתית של חלקי החומר במהלך השעתיים אינה מאפשרת הצטברות גדולה בכל רגע נתון. במחקר הראשי של Wiegell ציון הכאב הממוצע היה 2.0 ב-Daylight PDT לעומת 6.7 בפרוטוקול קונבנציונלי. היעילות זהה במעקב של 12 חודשים בנגעים דקים ובינוניים (AK I-II). הפרוטוקול לא מתאים לימי חורף קצרים מתחת ל-10 מעלות, גם לא לנגעים עבים AK III שדורשים עוצמת אור גבוהה יותר.
בקליניקה בחולון אין מנורת PDT במקום. כשמופיע מטופל עם שדה פגוע נרחב שמתאים ל-PDT, אנו מפנים למרכזים רפואיים ציבוריים או למרפאות פרטיות שמצוידות במנורה. הפנייה כוללת המלצה לפרוטוקול ספציפי (קונבנציונלי או יום) בהתאם לעובי הנגעים ולעונה.
קרמים לטיפול בשדה פגוע: השוואה בין 5-FU, אימיקוימוד וטירבניבולין
טיפול שדה בקרם נשאר עמוד התווך של ניהול נזק שמש כרוני נרחב. ארבעה חומרים פעילים אושרו בעולם, שלושה זמינים בישראל. בחירת החומר משלבת שיקולי יעילות, פרופיל תופעות לוואי, משך טיפול, עלות והעדפת המטופל לגבי היענות.
פלואורואורציל 5% (Efudix)
החומר הפעיל הוותיק ביותר בקטגוריה, פותח בשנות ה-60. מנגנון: פוגע בסינתזת DNA של תאים שמתחלקים במהירות, מה שהורג בעיקר תאי קרטינוציטים אטיפיים. פרוטוקול: מריחה פעמיים ביום למשך 2-4 שבועות באזור המטופל. Krawtchenko פרסם ב-British Journal of Dermatology 2007 השוואה ישירה בין 5-FU, אימיקוימוד והקפאה: שיעור היענות מלאה היסטולוגית 12 חודשים אחרי טיפול היה 68% עבור 5-FU, 73% עבור אימיקוימוד, 32% עבור הקפאה בודדת. במחקר LESION של 2018 שיעור ההיענות עלה ל-74-80% כשהפרוטוקול הוארך לארבעה שבועות.
תופעות לוואי: אדמומיות בולטת, קילוף, כיב שטחי וקרום באזור המטופל, מגיעים לשיא בשבוע השני-שלישי. המראה הוא כזה שמטופלים לעיתים מפסיקים את הטיפול לפני המועד. הדרכה מפורטת לפני התחלה והכוונה לשלב לתוך תקופה שבה המטופל יכול להישאר בבית משפרים את ההיענות.
אימיקוימוד 3.75% (Zyclara) ו-5% (Aldara)
מנגנון שונה לחלוטין: הקרם מפעיל את הקולטן TLR7 בתאי לנגרהנס ובמאקרופאגים בעור, מגייס את מערכת החיסון הטבעית ליצור אינטרפרון, וזה הורס את התאים האטיפיים. הפרוטוקול ל-Zyclara 3.75% (Swanson, JDDS 2010) הוא שני מחזורים: מריחה כל לילה למשך שבועיים, הפסקה של שבועיים, חזרה על המחזור. שיעור היענות מלאה 80% במעקב 8 שבועות אחרי הטיפול. Aldara 5% משמש בפרוטוקול ארוך יותר (פעם ביום, שלוש פעמים בשבוע, למשך 16 שבועות).
תופעות לוואי: דומות ל-5-FU בעוצמה, אבל המנגנון החיסוני יוצר תגובה מערכתית קלה בחלק מהמטופלים — תחושת חולשה כללית, חום נמוך, צמרמורת. כדאי להתחיל בלילי שני וחמישי בשבועיים הראשונים ולא כל לילה, ולהעלות את התדירות לפי סבילות.
טירבניבולין 1% (Klisyri): הוותק הקצר ביותר
אושר על ידי ה-FDA בדצמבר 2020 בעקבות מחקרים פיבוטליים שפרסם Blauvelt ב-NEJM 2021. מנגנון: מעכב פולימריזציה של מיקרוטובולים בתאי קרטינוציטים מתחלקים. פרוטוקול ייחודי באורך הקצר: מריחה פעם ביום למשך 5 ימים רצופים על שדה של עד 25 סנטימטר מרובע, ולאחר מכן הפסקה של 5 שבועות לפני הערכה. במחקרי הפיבוט, שיעור היענות מלאה ב-57 יום היה 49% בקבוצת הטיפול לעומת 9% בפלסבו.
היתרון העיקרי: היענות גבוהה בגלל אורך הטיפול הקצר. תופעות הלוואי דומות לחומרים האחרים אבל מתון יותר בעוצמה ובמשך הזמן. החיסרון: עלות גבוהה (עוד אינו בסל הבריאות בישראל, מחיר עצמי של מאות שקלים לשפופרת), והשטח המוגבל לטיפול בכל מחזור (עד 25 ס"מ רבועים).
אינגנול מבוטאט: הוסר מהשוק
החומר (Picato) שווק עד 2020, אך הסוכנות האירופית למוצרי תרופות (EMA) הסירה את האישור באפריל 2020 לאחר שמחקרי מעקב מצאו עלייה בשכיחות סרטן עור באזור הטיפול במטופלים שעברו טיפול חוזר. אם מטופל מציג עם שפופרת שנותרה לו מאז 2019, ההמלצה היא לא להשתמש בה ולעבור לחלופה.
השוואה בקצרה
| קרם | פרוטוקול | שיעור היענות מלאה | חיסרון מרכזי |
|---|---|---|---|
| 5-FU 5% | פעמיים ביום, 2-4 שבועות | 68-80% | מראה מקומי קשה במהלך הטיפול |
| אימיקוימוד 3.75% | שני מחזורים של 14 יום עם הפסקה | 80% | תגובה חיסונית מערכתית קלה |
| טירבניבולין 1% | 5 ימים רצופים | 49% ב-57 יום | עלות, שטח מוגבל |
בקליניקה אנו רושמים 5-FU ואימיקוימוד למטופלים שמתאימים לטיפול שדה, עם הדרכה מפורטת על מהלך התגובה הצפוי. טירבניבולין אנו מציעים למטופלים שמעדיפים פרוטוקול קצר ומסוגלים לעמוד בעלות.
טכניקת הקפאה ממוקדת נגע ובחירה בין שיטות ממוקדות
הקפאה בחנקן נוזלי (קריותרפיה) נשארת השיטה הנפוצה ביותר לטיפול בקרטוזות בודדות במרפאת רופא העור. הטכניקה פשוטה לכאורה אבל הפרמטרים שמשפיעים על שיעור הריפוי וההישנות הם הזמן, מספר המחזורים, ושוליים סביב הנגע.
פרמטרים שמשפיעים על שיעור הריפוי
Goldberg פרסם ב-Dermatologic Surgery 2018 מחקר השוואתי שבדק את ההבדל בין מחזור הקפאה בודד למחזור כפול. במחזור בודד של 5-7 שניות, שיעור ההישנות ב-12 חודשים היה 39 אחוז. בפרוטוקול כפול (5 שניות, המתנה להפשרה מלאה, ועוד 5 שניות), שיעור ההישנות צנח ל-21 אחוז. הזמן הכולל של הקפאה — אורך זמן ההקפאה כפול שניים מחושב מנקודת היווצרות שלפוחית הכפור הראשונה.
שוליים סביב הנגע: ההמלצה הסטנדרטית היא להקיף את הנגע בהילת קפוא של 1-2 מילימטר מעבר לקצה הנגע הנראה. שוליים צרים מדי משאירים תאים אטיפיים בפריפריה, שוליים רחבים מדי גורמים לפיגמנט שיורי. זמן ההפשרה (thaw time) הוא המדד הקריטי: יש להפשיר מלאה לפני המחזור השני, וזמן ההפשרה אמור להיות פי 2 מזמן ההקפאה.
תופעות לוואי
היפופיגמנטציה שיורית מופיעה ב-5-15 אחוזים מהמטופלים, יותר בנגעים עמוקים ובזמני הקפאה ארוכים. בעור פיצפטריק 4-6 (גוון זית כהה עד שחור), הסיכון לדיסכרומיה (היפופיגמנטציה או היפרפיגמנטציה לסירוגין) עולה משמעותית, ולכן ההחלטה להקפיא בעור כהה נדרשת באיזון מול חלופות. שלפוחית, קרום ולעיתים זיהום מקומי שטחי הם תופעות שגרתיות שחולפות תוך 7-14 ימים.
מטריצת בחירה בין שיטות ממוקדות נגע
| מצב | שיטה מועדפת | נימוק |
|---|---|---|
| נגע AK I-II בודד, עד 6 מ"מ | הקפאה בשני מחזורים 5+5 שניות | פשוטה, מהירה, שיעור ריפוי 79% |
| נגע AK III היפרקרטוטי עבה | גירוד + צריבה (curettage + electrodessication) | הקפאה לא חודרת מספיק עמוק, וכלל החומר מוסר לבדיקה |
| נגע גדול מ-1 ס"מ, מתעבה במהירות | ביופסיית גרידה (shave biopsy) | חשד לקרצינומה של תאי קשקש, נדרש מבחן היסטולוגי |
| נגע שמדמם או כואב במגע | ביופסיה לפני כל טיפול | דם וכאב הם דגלים אדומים להתקדמות לכיוון ממאיר |
| נגעים מרובים מעל 5 באזור אחד | טיפול שדה (קרם או PDT) ולא הקפאה | הקפאה לכל נגע יוצרת היפופיגמנטציה חמורה, ולא מטפלת בשדה |
בקליניקה בחולון אנו מבצעים הקפאה ממוקדת וגירוד עם צריבה כחלק משגרת בדיקת רופא העור. נגעים חשודים נשלחים לבדיקת רופא עור מקיפה עם ביופסיה לפתולוגיה לפני קביעת מסלול הטיפול.
אחזקה אחרי טיפול: מניעת הופעת נגעים חדשים
טיפול מוצלח בקרטוזה אקטינית הוא רק חצי מהמסלול. השדה הפגוע נושא נטייה גנטית להופיע מחדש, וכ-50% מהמטופלים יראו נגע חדש בתוך שנתיים אם לא יבוצע מעקב והגנה מתאימים. אסטרטגיית האחזקה משלבת הגנה מהשמש, תוספים פומיים, מעקב עצמי ובדיקות שגרתיות.
הגנה יומיומית מהשמש
מסנן קרינה רחב טווח (UVA + UVB) עם SPF 50, מריחה מחדש כל שעתיים בחשיפה ישירה. בקרקפת קירחת, כובע בעל שוליים רחבים מספק הגנה משמעותית יותר ממסנן קרינה בלבד. במחקר של Thompson NEJM 1993, מטופלים שהשתמשו במסנן יומי במשך שבעה חודשים חוו ירידה של 40% בהופעת נגעים חדשים.
ניאצינמיד פומי
ניאצינמיד (ניקוטינמיד, ויטמין B3) במינון 500 מיליגרם פעמיים ביום. במחקר ONTRAC שפרסם Chen ב-NEJM 2015 בקרב 386 מטופלים עם היסטוריה של סרטן עור לא מלנומה, ניאצינמיד הביא לירידה של 23% בשכיחות סרטן עור (BCC ו-SCC ביחד) ולירידה של 13% במספר הקרטוזות האקטיניות החדשות. המנגנון: הגנה מפני דיכוי חיסוני שמשי, סיוע בתיקון נזק DNA, שמירה על רמות ATP בתאים שנפגעו מקרינת UV.
הניאצינמיד נסבל היטב, זמין ללא מרשם, ובטוח לטווח ארוך. הוא אינו תחליף למסנן קרינה אלא משלים אותו. אסור לבלבל בין ניאצינמיד לבין ניאצין (חומצה ניקוטינית) שגורם להסמקה ולא הוכח לאותה תועלת.
אציטרטין במטופלים עם דיכוי חיסוני
במטופלים אחרי השתלת איבר שמקבלים תרופות מדכאות חיסון, הסיכון לסרטן עור עולה פי 65 ופי 250 בקרצינומת תאי קשקש. Bavinck פרסם ב-JCO 2003 מחקר שבו אציטרטין במינון 30 מ"ג ליום במטופלים אחרי השתלת כליה הביא לירידה של 50% בהופעת נגעי SCC חדשים. הטיפול דורש מעקב המטולוגי וכבדי, אסור בנשים בגיל הפוריות, וניתן רק על ידי רופא עור בכיר. למטופלים שעברו השתלה, ההפניה היא לדרמטולוג מומחה במשך כל שנה לאחר ההשתלה.
מעקב עצמי ומועדי בדיקה
בדיקה עצמית פעם בחודש, מול מראה ובאור בהיר, מכסה את כל אזורי החשיפה: פנים, אוזניים, קרקפת, צוואר, מחשוף, גב הידיים, אמות, רגליים. צילום של נגעים חשודים בטלפון מאפשר השוואה במועד הבא ולעיתים חוסך נסיעה למרפאה. נגעים שגדלו, שינו צבע או דיממו מתועדים ומועברים לרופא העור.
בדיקה אצל דרמטולוג כל 6-12 חודשים אחרי אבחנה ראשונית של קרטוזה. בעור עם נזק שמש נרחב או היסטוריה של סרטן עור, התדירות עולה לכל 4-6 חודשים. הבדיקה כוללת מיפוי שומות, דרמטוסקופיה, ולעיתים צילום דיגיטלי לתיעוד שינויים בין ביקורים.
דגלים אדומים שדורשים ביופסיה מיידית
- גדילה מהירה בתוך שבועות, לא חודשים
- דימום בלי טראומה ברורה
- כאב או רגישות במגע בנגע שלא כאב לפני
- קוטר מעל 6 מילימטר עם מרקם היפרקרטוטי עבה
- נגע שלא הגיב לטיפול קונבנציונלי (קרם או הקפאה) לאחר 8-12 שבועות
- הופעת כיב או קרום שלא נסגר תוך חודש
נגע שמציג אחד מהמאפיינים נשלח לביופסיית גרידה במרפאה, התשובה ההיסטולוגית חוזרת תוך 7-10 ימים, וההמשך נקבע לפי האבחנה (קרצינומת תאי קשקש מצריכה כריתה כירורגית עם שוליים, לעומת קרטוזה אקטינית עבה שמטופלת בגירוד וצריבה).
מה הסיכוי שנגע בודד יתפתח לסרטן עור?
סקירה שיטתית של 24 מחקרים (Werner, British Journal of Dermatology 2013) מצאה שנגע קרטוזה בודד מתקדם לקרצינומת תאי קשקש בקצב של 0 עד 0.075% לנגע בשנה. הקצב לנגע יחיד נמוך, אבל מטופל עם עשרות נגעים על קרקפת קירחת נושא סיכון מצטבר גבוה, וקשה לחזות מראש איזה נגע יתקדם. לכן הטיפול מתמקד בכל השדה הפגוע ואינו ממתין לנגע שמשתנה.
שאלות נפוצות
האם קרטוזה אקטינית הופכת לסרטן?
לא כל נגע מתקדם, אבל חלק מהקרטוזות מתפתחות לסרטן עור קשקשי. מכיוון שאי אפשר לחזות מראש איזה נגע יתקדם, ההמלצה היא לטפל ולא להמתין.
האם הטיפול כואב?
הקפאה בחנקן נוזלי מורגשת כצריבה קצרה. בטיפולי קרם ושדה רחב יש תחושת גירוי ואדמומיות לאורך תקופת ההחלמה, ללא כאב משמעותי ברוב המקרים.
האם הנגעים חוזרים?
עור שנחשף לשמש שנים נשאר בסיכון, ולכן ייתכנו נגעים חדשים גם אחרי טיפול מוצלח. מעקב תקופתי והגנה עקבית מהשמש מצמצמים את ההישנות.
מה ההבדל בין קרטוזה אקטינית לקרטוזה סבוראית?
קרטוזה אקטינית היא נגע טרום-סרטני מחוספס שנגרם מנזקי שמש ודורש מעקב. קרטוזה סבוראית היא גידול שפיר חום ושעוותי שאינו הופך לסרטן ומוסר רק מסיבה אסתטית. הבחנה ודאית נעשית אצל רופא עור.
איך נראה נגע חשוד שמחייב בדיקה דחופה?
נגע שגדל במהירות, מדמם, מתכייב, כואב או אינו מחלים תוך מספר שבועות מצריך בדיקת רופא עור בהקדם. שינוי בצבע, בגבולות או בעובי הם סימני אזהרה נוספים.
האם קרטוזה אקטינית מגרדת או כואבת?
לרוב הנגע מורגש כאזור מחוספס ויבש ולעיתים מגרד או צורב קלות. נגע שמתחיל לכאוב, להתכייב או לדמם דורש בדיקה כדי לשלול התקדמות לסרטן עור.
מהו טיפול שדה ולמה הוא חשוב בקרטוזה אקטינית?
כשמופיעים נגעים רבים באותו אזור, סימן שכל השדה ספג נזקי שמש ומכיל נגעים בלתי נראים. טיפול שדה בקרם או בטיפול פוטודינמי מכסה את כל האזור, לא רק את הנגעים הגלויים, ומפחית הישנות.
המידע בעמוד נכתב ונבדק בידי ד"ר מאיר באבאיב · עדכון אחרון: יולי 2026