טיפול באקנה

הפתופיזיולוגיה של אקנה: ארבעת השלבים שהופכים פור בריא לפצע דלקתי

אקנה מתחיל בזקיק החלב-שערה (pilosebaceous unit) ומתפתח דרך ארבעה מנגנונים שמזינים אחד את השני. הבנת השרשרת הזו קובעת איזה טיפול בוחרים ובאיזה סדר.

1. היפר-קרטיניזציה זקיקית. תאי קרטין בפתח הזקיק מפסיקים להתקלף בצורה תקינה, נדבקים זה לזה ויוצרים פקק. כך נולד הקומדון הסגור (whitehead) או הפתוח (blackhead). הצבע השחור הוא חמצון של מלנין ושומן, לא לכלוך.
2. ייצור-יתר של סבום. בלוטות החלב מגיבות לאנדרוגנים (טסטוסטרון, DHEA-S, וב-IGF-1). בלוטה גדולה יותר מפרישה יותר חלב, מזינה את הזקיק החסום ומספקת מצע לחיידק.
3. קולוניזציה של Cutibacterium acnes (השם הישן: Propionibacterium acnes). חיידק זה אנארובי, חי בתוך הזקיק ומפרק טריגליצרידים לחומצות שומן חופשיות. שינוי השם בוצע ב-2016 על-ידי Scholz ו-Kilian בעיתון IJSEM, וההבחנה רלוונטית: לא כל הזנים פתוגניים. ה-phylotype IA1 מקושר לאקנה דלקתי, בעוד phylotypes II ו-III נמצאים גם בעור בריא.
4. תגובה דלקתית. דפנת התא של C. acnes מפעילה את ה-inflammasome NLRP3 ואת קולטני TLR-2 ו-TLR-4 בתאי קרטין ובמקרופאגים. התוצאה: שחרור IL-1β, IL-8, TNF-α. הפצע האדום, הפוסטולה והנודולוס שאתם רואים הם השלב הדלקתי, לא ה"זיהום".

   הסדר הזה הוא הסיבה שטיפול שמתמקד רק בחיידק (אנטיביוטיקה לבד) נכשל לטווח ארוך: הוא מתעלם משלושת המנגנונים האחרים. גישה רב-מנגנונית, שמומלצת על-ידי ה-AAD בהנחיות 2024, מטפלת בקרטיניזציה (רטינואיד), בסבום (איזוטרטינואין או חוסם הורמונלי), בחיידק (BPO) ובדלקת בו-זמנית.

סוגי אקנה: למה הסיווג קובע את הטיפול

הסיווג של ה-Global Alliance to Improve Outcomes in Acne (Thiboutot et al., JAAD 2009 ועדכון 2018) מבחין בין צורות לפי סוג הנגע השולט וחומרת הדלקת. הטיפול הקליני נגזר ישירות מהסיווג.

סיווג נכון מצמצם זמן ללא טיפול יעיל. אקנה נודולו-ציסטית שמנסים לטפל בה אנטיביוטיקה בלבד מאריכה את החשיפה לדלקת ומכפילה את שיעור הצלקות הקבועות.

אקנה אצל מבוגרים: ההקשר ההורמונלי בנשים

אקנה אחרי גיל 25 מופיעה אצל כ-22% מהנשים לעומת 3% מהגברים (Collier et al., JAAD 2008). הפיזור הקליני שונה מאקנה של מתבגרים: התפרצויות בקו הלסת, סנטר וצוואר, לעיתים מחזוריות סביב הווסת, ועם נטייה לנודולים עמוקים בלי קומדונים מרובים.

סימני דגל הורמונליים שדורשים בירור

• אקנה חמורה ועמידה לטיפול סטנדרטי
• שיעור-יתר במבנה זכרי (היפרטריכוזיס בסנטר, שדיים, בטן)
• אי-סדירות במחזור או היעדר מחזור
• אלופציה אנדרוגנית בקרקפת
• השמנה מרכזית, acanthosis nigricans בצוואר ובבית-השחי

הצירוף האחרון מצביע על תסמונת HAIRAN (HyperAndrogenism, Insulin Resistance, Acanthosis Nigricans), צורה קשה של PCOS עם תנגודת לאינסולין. בדיקות מומלצות: טסטוסטרון חופשי וכולל, DHEA-S, 17-OH-progesterone, LH/FSH ratio, SHBG, אינסולין בצום וגלוקוז, פרופיל שומנים. תזמון הבדיקה: יום 2-5 של המחזור.

גישה טיפולית באקנה הורמונלית עמידה משלבת חוסם אנדרוגנים סיסטמי, ולא רק טיפול מקומי. ראו פרק הספירונולקטון בהמשך.

טיפולים מקומיים: רטינואידים, BPO, וקליסקוטרון (Winlevi)

רטינואידים מקומיים

• Tretinoin 0.025% / 0.05% / 0.1% — הוותיק והנחקר ביותר. נוגד-קומדוגני, מאיץ תחלופת קרטין. גירוי ראשוני שכיח; משך אדפטציה 4-6 שבועות.
• Adapalene 0.1% (גנרי, נמכר ללא מרשם בארה"ב מאז 2016) ו-0.3% (Differin Forte). פחות מגרה מ-tretinoin, יציב מול אור, אפשר לערבב עם BPO.
• Trifarotene 0.005% (Aklief, FDA 2019) — רטינואיד דור רביעי הסלקטיבי לקולטן RAR-γ הדומיננטי בעור. אושר לטיפול בפנים, גב וחזה במחקרי PERFECT 1 ו-2 (Tan et al., 2019).
• Tazarotene 0.045% (Arazlo lotion) — הוצא מהשוק לתקופה, חזר ב-2019 בנוסחת lotion עם פחות גירוי.

Benzoyl peroxide (BPO)

BPO 2.5% יעיל באותה מידה כמו 5% ו-10% להפחתת C. acnes, עם פחות גירוי (Mills et al., Int J Dermatol 1986). מעל 5% הסיכוי ליובש וצריבה גדל מבלי שהיעילות עולה. נוסחת leave-on (קרם, ג'ל) טובה מ-wash שנשטף לפני שהמולקולה חודרת. BPO מלבין בגדים ומגבות; להחליף לכרית כיסוי לבנה.

Clascoterone 1% (Winlevi) — חוסם אנדרוגנים מקומי, FDA 2020

קליסקוטרון הוא ה-androgen receptor inhibitor הראשון המקומי שאושר לאקנה. הוא נצמד לקולטן ב-sebocytes ובתאי הזקיק, מפחית סבום וייצור ציטוקינים מקומית בלי השפעה סיסטמית. במחקרי שלב 3 (Hebert et al., JAMA Dermatol 2020), 18-20% מהמטופלים השיגו clear/almost clear ב-12 שבועות לעומת 7-9% בפלצבו. שימוש פעמיים ביום, מתאים גם לגברים (כי לא חוצה לדם בכמות רלוונטית). יעיל במיוחד באקנה של קו הלסת בנשים מבוגרות וכאלטרנטיבה למי שלא רוצה ספירונולקטון אורלי.

חומצה אזלאית 15-20%

אנטי-קומדוגנית, אנטי-בקטריאלית, מבהירה היפר-פיגמנטציה שלאחר-דלקת. בטוחה בהריון (קטגוריה B). יעילה במיוחד אצל מטופלים עם גוון עור כהה (Fitzpatrick IV-VI) שמועדים לכתמי PIH.

אנטיביוטיקה מקומית ופומית: עמידות, פרוטוקול AAD 2024, ו-Sarecycline

הנחיות ה-AAD 2024 (Reynolds et al., JAAD ינואר 2024) שינו את כללי המשחק לאנטיביוטיקה באקנה.

הכללים החדשים

• אנטיביוטיקה מקומית בלבד (clindamycin, erythromycin) אינה טיפול קו ראשון יותר. שילוב עם BPO חובה, כדי למנוע התפתחות עמידות של C. acnes.
• אנטיביוטיקה אורלית מוגבלת ל-3-4 חודשים. הארכה מעבר לכך מעלה את הסיכון לעמידות בלי תוספת תועלת קלינית.
• איסור על מונותרפיה אורלית: צריך לשלב עם רטינואיד מקומי ו-BPO, אחרת הנגעים חוזרים ברגע שמפסיקים.
• Doxycycline 50-100 מ"ג/יום: ההמלצה החזקה ביותר.
• Minocycline: המלצה מותנית. סיכון נדיר ל-DRESS, היפר-פיגמנטציה כחולה-אפורה, hepatitis אוטואימוני.

Sarecycline (Seysara) — האנטיביוטיקה ה"צרה"

סארציקלין הוא tetracycline ספקטרום-צר, FDA-cleared 2018 ייעודית לאקנה. בניגוד ל-doxycycline ו-minocycline שהורגים גם מיקרוביום מעי, סארציקלין פוגעת בעיקר ב-C. acnes ולא ב-Enterobacteriaceae. במחקרי SC1401/SC1402 (Moore et al., J Drugs Dermatol 2018), השיגה 50% הפחתה בנגעים דלקתיים ב-12 שבועות עם פחות הפרעות עיכול ופחות vulvovaginitis קנדידאלית. מינון לפי משקל: 60 מ"ג (33-54 ק"ג), 100 מ"ג (55-84 ק"ג), 150 מ"ג (85-136 ק"ג). יקרה יותר בארה"ב; בישראל לא רשומה נכון לעכשיו, אבל הופכת לשם המומלץ בהנחיות בינלאומיות.

טיפול הורמונלי בנשים: גלולות משולבות וספירונולקטון 50-200 מ"ג

גלולות משולבות (COC) שאושרו ל-FDA לאקנה

ארבע גלולות אושרו ספציפית לאקנה: Ortho Tri-Cyclen (norgestimate/EE), Estrostep (norethindrone/EE), Yaz (drospirenone/EE), Beyaz. כולן מעלות SHBG, מורידות טסטוסטרון חופשי ומפחיתות סבום. תחילת השיפור הקליני: 3 חודשים. בשנה הראשונה ייתכן גל זמני של אקנה.

ספירונולקטון 50-200 מ"ג/יום

ספירונולקטון, במקור משתן חוסם אלדוסטרון, נצמד לקולטן האנדרוגנים ב-sebocytes ומפחית סבום ב-30-50%. מטה-אנליזה של Layton et al. (Am J Clin Dermatol 2017) הראתה יעילות באקנה של נשים מבוגרות ב-66% מהמטופלות.

• מינון התחלתי: 50 מ"ג/יום למשך 4 שבועות, העלאה הדרגתית ל-100-200 מ"ג לפי תגובה.
• תגובה קלינית: 6-12 שבועות לשיפור משמעותי.
• תופעות לוואי: מתן שתן מוגבר, סחרחורת, רגישות בשדיים, אי-סדירות מחזורית, היפרקלמיה במינונים גבוהים.
• ניטור אשלגן: בנשים בריאות מתחת לגיל 45 ה-AAD 2024 לא דורש בדיקות שגרתיות. במטופלות עם מחלת כליה, נטילת ACE-I/ARB, או תוספי אשלגן: בדיקה לפני התחלה ובחודש הראשון.
• הריון: התווית-נגד בשל סיכון לפמיניזציה של עובר זכר. אמצעי מניעה אפקטיבי חובה.

אין צורך להמתין לכישלון של אנטיביוטיקה אורלית לפני התחלת ספירונולקטון. הנחיות 2024 מציבות אותו כאופציית קו-ראשון באקנה הורמונלית של נשים מבוגרות, ולא רק כ-rescue.

איזוטרטינואין: פרוטוקול מינון מצטבר ומעקב מעבדה

הפרוטוקול הקלאסי

הפרוטוקול שגובש על-ידי Cunliffe ועמיתיו בשנות ה-80 קובע מינון מצטבר של 120-150 מ"ג/ק"ג לאורך 5-8 חודשים. דוגמה: מטופל 70 ק"ג צריך 8,400-10,500 מ"ג סה"כ. במינון 40 מ"ג ליום = 210-263 ימי טיפול. עמידה ביעד מצטבר זה מורידה את שיעור ההישנות ל-20-30% לעומת 40-50% עם מינון נמוך יותר.

הפרוטוקול בעדכון Blasiak et al. (JAMA Dermatol 2013)

מינון מצטבר מעל 220 מ"ג/ק"ג מצמצם הישנות ל-12.5% לעומת 47% עם 120-150 מ"ג/ק"ג. החיסרון: עלייה ביובש, בצ'ילוסיס, וברמות שומנים בדם. ההחלטה אם להאריך נעשית פר-מטופל.

הפרוטוקול במינון נמוך (Rao et al., Indian J Dermatol 2014)

0.25-0.4 מ"ג/ק"ג/יום במקום 0.5-1.0. יעילות דומה ב-acne moderate-to-severe עם פחות יובש קיצוני, פחות נשירת שיער חולפת, ופחות עליות בטריגליצרידים. מתאים במיוחד למטופלים מבוגרים, לנשים עם אקנה הורמונלית, ולמטופלים שלא סבלו פרוטוקול סטנדרטי.

פרוטוקול ניטור מעבדה

iPLEDGE ומקבילה ישראלית

בארה"ב, תוכנית iPLEDGE מחייבת שני אמצעי מניעה לנשים פוריות, רישום מטופלת/רופא/בית-מרקחת, ובדיקת הריון חודשית. בישראל הפרוטוקול מקל יותר אך חתימה על טופס הסכמה והדגשת אמצעי מניעה הם חובה. נשים שצורכות גלולות + שיטת מחסום (קונדום) הן הסטנדרט.

תופעות לוואי שמחייבות הפסקה

• עליה גדולה מפי 3 ב-ALT/AST
• טריגליצרידים מעל 500 מ"ג/ד"ל (סיכון לפנקראטיטיס)
• שינויים במצב רוח, מחשבות אובדניות (קישור סיבתי במחלוקת, אבל זהירות נדרשת)
• כאבי בטן עזים, שלשול דמי (חשד ל-IBD)
• ירידה חדה בראיית לילה, papilledema

טיפולי מרפאה משלימים: קילופים, מיקרונידלינג ופרוצדורות לציסטה

קילופים כימיים לאקנה אקטיבי

• חומצה סליצילית 20-30% — ה-BHA חודר לזקיק החלב (lipophilic), מנקה קומדונים שטחיים, מתאים גם לעור כהה. סדרה של 4-6 קילופים במרווחי שבועיים.
• חומצה גליקולית 30-70% — AHA קצרת-מולקולה, מאיצה תחלופת קרטין, יעילה ב-PIH אדמדם.
• חומצה מנדלית 30-40% — AHA מולקולה גדולה יותר, חודרת לאט. עדיפה לעור Fitzpatrick IV-VI כי הסיכון ל-PIH נמוך.
• Jessner ו-TCA 10-20% — לקילוף בינוני, משולב באקנה ציסטית פעילה רק תחת השגחה.

מיקרונידלינג

מכשיר עם מחטים 0.5-2.5 מ"מ פותח מיקרו-תעלות בעור, מעורר ייצור קולגן ומאפשר חדירת רכיבים פעילים. סדרה של 3-6 טיפולים במרווחי 4-6 שבועות. אינו מתאים לאקנה דלקתית פעילה ענקית או לאקנה ציסטית, כי עלול לפזר את הזיהום. שילוב עם PRP או exosomes נחקר ב-2024-2025 עם תוצאות ראשוניות מעודדות.

פרוצדורות לציסטה בודדת

• זריקת triamcinolone acetonide 2.5-5 מ"ג/מ"ל ישירות לציסטה דלקתית. שיטוח תוך 48-72 שעות, מצמצם סיכון לצלקת. סיכון: אטרופיה זמנית של העור באתר ההזרקה.
• Incision & drainage רק כאשר יש פלוקטואציה. ניקור פולשני מוקדם מדי מחמיר את הצלקת.
• Cryotherapy מקומית — מעט בשימוש כיום, החליפה אותה זריקה תוך-נגעית.

לייזרים וטכנולוגיות אור: Aviclear 1726nm, AccureLaser, IPL ו-PDL

Aviclear (Cutera) — לייזר 1726 ננומטר, FDA cleared מרץ 2022

הטכנולוגיה הראשונה ב-FDA שאושרה לאקנה דלקתי קל-בינוני-קשה ופועלת על השורש: בלוטת החלב. אורך הגל 1726 ננומטר נספג סלקטיבית בליפידים של הסבום ולא במים שמסביב. בלוטת החלב מתחממת ועוברת necrosis, האפידרמיס נשאר שלם בזכות מערכת קירור מגע.

פרוטוקול: 3 טיפולים בני 30 דקות במרווחי 4 שבועות. במחקר הפיווטלי הרב-מרכזי (Goldberg et al., JAAD 2025), 87% מהמטופלים השיגו לפחות 50% הפחתה בנגעים דלקתיים בשבוע 26 אחרי הטיפול. תוצאות שורדות 12-24 חודשים. מתאים לכל סוגי העור (Fitzpatrick I-VI), כולל מטופלים עם רקע של PIH.

AccureLaser (Accure Acne) — לייזר 1726 ננומטר עם ניטור תרמי

מתחרה ל-Aviclear, מערכת אופטית עם חיישן טמפרטורה אקטיבי שמכבה את הפולס בזמן אמת ברגע שהגיע לסף הרצוי. FDA-cleared 2022. ההשוואה הקלינית בין שתי המערכות (Munavalli et al., Lasers Surg Med 2025) הראתה תוצאות דומות במדדים העיקריים.

IPL ו-PDL לאקנה דלקתי ואדמומיות פוסט-אקנה

• IPL (500-1200 ננומטר עם פילטרים) — יעיל ב-Cutibacterium acnes באמצעות פורפירינים אנדוגניים, ובהפחתת אדמומיות וכלי-דם שטחיים.
• PDL (Pulsed Dye Laser) 595 ננומטר — בחירה מועדפת ל-erythematous PIH ולצלקות אקנה היפרטרופיות.
• לייזר דיודה 1450 ננומטר (Smoothbeam) — מכוון לבלוטת חלב, נחקר משנת 2002 על-ידי Paithankar. דורש 3-4 טיפולים, פחות סלקטיבי מ-1726nm.

טיפול פוטו-דינמי (PDT)

5-ALA או methyl aminolevulinate (MAL) מורחים על העור, נספגים בבלוטת החלב והופכים ל-protoporphyrin IX. הקרנת אור כחול או אדום מפעילה את התרכובת ופוגעת בבלוטה. יעיל באקנה ציסטי עמיד, אך כרוך בכאב, אדמומיות וצורך בהימנעות משמש 24-48 שעות.

טיפול בצלקות פוסט-אקנה: TCA CROSS, Subcision, RF-Microneedling ולייזר אבלטיבי

הסיווג של Jacob et al. (JAAD 2001) מבחין שלושה סוגי צלקות אטרופיות עם פרוטוקול טיפול שונה לכל אחד.

TCA CROSS (Chemical Reconstruction of Skin Scars)

הטכניקה הוצגה על-ידי Lee et al. (Dermatol Surg 2002): טיפת TCA 70-100% מורחת בקיסם או אפליקטור עץ דק רק לתוך נקבית הצלקת ה-ice pick. הצלקת הופכת לבנה במקום (frost), נסגרת ומגליד מחדש קולגן ב-6-8 שבועות. 3-6 מפגשים במרווח חודשי. מתאים גם לעור כהה כי הפגיעה מקומית בלבד.

Subcision

מחט nokor או 18G מתחת לצלקת ה-rolling משחררת רצועות סיביות שמושכות אותה כלפי מטה. הופך את שטח הצלקת לאופקי, ולעיתים נדרש מילוי מיד אחרי (חומצה היאלורונית או poly-L-lactic acid).

RF-Microneedling

מחטים עם רדיו-תדר מועברים לעומק 0.5-3.5 מ"מ. אנרגיית RF משחררת בעור-העמוק נמק תרמי מבוקר שמעורר רימודלינג של קולגן. מערכות נפוצות: Genius (Lutronic), Morpheus8 (InMode), Vivace. סדרה של 3-4 מפגשים במרווחי 4-6 שבועות. מתאים גם לעור Fitzpatrick VI.

לייזר CO2 פרקציונלי וגישת DEEP-FX

פרקציונליות אבלטיבית עמוקה לצלקות boxcar וצלקות מעורבות. ההחלמה 5-10 ימים, אדמומיות ממושכת. עדיף בעור בהיר. במקרים של עור כהה עדיף לייזר Er:YAG פרקציונלי או micro-needling.

בנייה של routine ביתי לעור אקנה: בוקר וערב, מה לא לערבב

שגרת בוקר

1. סבון פנים עדין ללא סולפטים, pH 4.5-5.5. אפשרויות: CeraVe Foaming, La Roche-Posay Effaclar Purifying, Cetaphil Oil Control.
2. טונר אופציונלי עם חומצה סליצילית 0.5-2% או חומצה אזלאית.
3. קליסקוטרון או חומצה אזלאית אם נקבע על-ידי הרופא.
4. קרם לחות לא-קומדוגני עם ניאצינמיד 4-5% מועדף. תוויות: "non-comedogenic", "oil-free".
5. קרם הגנה SPF 30+. נוסחאות mineral (zinc oxide, titanium dioxide) פחות סוגרות פורים מ-chemical sunscreens אצל חלק מהמטופלים. La Roche-Posay Anthelios Mineral, EltaMD UV Clear, ISDIN Eryfotona.

שגרת ערב

1. Double cleansing אם השתמשתם בקרם הגנה או איפור: שמן ניקוי או micellar water קודם, ואחריו סבון פנים עדין.
2. רטינואיד מקומי (tretinoin / adapalene / trifarotene) — לחכות 10-15 דקות לעור יבש לפני מריחה כדי להפחית גירוי. שיטת sandwich: לחות, רטינואיד, לחות נוספת אצל עור רגיש.
3. BPO 2.5% רק במקרים פעילים מאוד או באזורים ספציפיים, ולא באותו ערב כמו רטינואיד (BPO מחמצן את ה-tretinoin ומפחית את יעילותו, אלא אם זו נוסחת קומבינציה יציבה כמו Epiduo Forte).
4. קרם לחות מרגיע עם ceramides ופנטנול.

מה לא לערבב באותו טיפול

• Vitamin C (L-ascorbic acid) עם retinoid — עלול לגרום לגירוי וחוסר יציבות. C בבוקר, רטינואיד בערב.
• חומצה גליקולית/סליצילית מקומית עם רטינואיד באותו ערב — חפיפת מנגנון התקלפות, מגביר יובש.
• BPO עם tretinoin סטנדרטי — חמצון. עם adapalene זה בסדר, ו-adapalene/BPO ב-Epiduo מאושר.
• אבן ספוג, מברשת ניקוי או scrub פיזי — שורט את העור הדלקתי ומחמיר.

תזונה ואקנה: מה המחקר באמת מראה

שלוש שאלות תזונתיות חוזרות במרפאה: דיאטה גליסמית, מוצרי חלב, ושוקולד. למחקר תשובות שונות לכל אחת.

אינדקס גליסמי

מחקר RCT של Smith et al. (Am J Clin Nutr 2007) השווה 43 גברים צעירים בדיאטה נמוכת-גליסמיה (LGL) למול דיאטה רגילה למשך 12 שבועות. קבוצת ה-LGL הראתה ירידה משמעותית בנגעי אקנה דלקתיים (-23.5 לעומת -12.0), הפחתה ב-IGF-1 ועלייה ב-IGFBP-3 (קושר IGF-1 ומנטרל את האפקט האנדרוגני). מטה-אנליזה של Burris et al. (J Acad Nutr Diet 2018) חיזקה את הקשר.

מוצרי חלב

מחקר Nurses' Health Study II של Adebamowo et al. (Dermatol Online J 2008) מצא קשר בין צריכת חלב, במיוחד חלב דל-שומן ומופחת-שומן, לאקנה אצל נערות. שני מנגנונים מוצעים: (1) חלב מכיל IGF-1 ופרקורסורים אנדרוגניים מהפרה; (2) חלב מעלה אינסולין יותר ממה שהפחמימה שבו מצדיקה (insulinotropic index גבוה). חלב מלא פחות בעייתי בחלק מהמחקרים. גבינה ויוגורט בלי הקשר עקבי.

שוקולד

הסקירה הקלינית הקלאסית של Fulton et al. (JAMA 1969) שללה קשר. מחקרים חדשים יותר, כמו Caperton et al. (J Clin Aesthet Dermatol 2014), מציעים שהקשר מקרי ולא ישיר: שוקולד אוכלים יחד עם סוכר וחלב, ושני הגורמים האלה אכן משפיעים.

אומגה-3

מחקר Khayef et al. (Lipids Health Dis 2012) הראה ירידה בנגעי אקנה דלקתיים אחרי 12 שבועות של תוספי EPA/DHA. הקיצור הקליני: 1-2 גרם/יום של EPA+DHA כתוספת סבירה, לא תחליף לטיפול.

נקודה חשובה

תזונה משפיעה במידה הקטנה מהורמונים, מגנטיקה, ומתרופות. אקנה ציסטית לא יחלוף בלי טיפול תרופתי גם בדיאטה מושלמת. שינוי תזונה הוא מצרך-הוספה, לא תחליף.

מתי לפנות לרופא: סימני דגל ו-Acne Fulminans כחירום

סימני דגל לפנייה ללא דיחוי

• נגעים נודולריים או ציסטיים — סיכון לצלקות קבועות עולה ככל שהדלקת נמשכת.
• אקנה שלא הגיב לטיפול OTC במשך 8-12 שבועות.
• השפעה פסיכוסוציאלית: הימנעות חברתית, ירידה בלימודים או בעבודה, מחשבות אובדניות.
• אקנה אצל אישה מעל גיל 25 עם סימני androgen excess (היפרטריכוזיס, אי-סדירות מחזורית, אלופציה).
• אקנה פוסטולרית מסביב לפה ולסנטר אצל מטופל שמשתמש בסטרואידים מקומיים — חשד ל-perioral dermatitis ולא לאקנה.
• פפולות, ציסטות, נגעים עם הפרשה מוגלתית והתפרצות פתאומית אחרי גיל 30 — חשד ל-acne fulminans, rosacea fulminans (pyoderma faciale) או הידרדנטיס.

Acne fulminans — חירום דרמטולוגי

צורה נדירה אך חמורה של אקנה (Plewig & Kligman סיווג 1975), מופיעה לרוב אצל זכרים מתבגרים. סימנים: התלקחות פתאומית של נגעים מדממים ומגלידים בפנים, גב וחזה, חום מעל 38°C, כאבי פרקים, יחידות עצם דלקתיות (אוסטאוליטיות) שמופיעות בצילום.

הטיפול נוגד את האינטואיציה: לא מתחילים באיזוטרטינואין מיד, כי הוא עצמו יכול לעורר fulminans (paradoxical flare). מתחילים ב-prednisone 0.5-1.0 מ"ג/ק"ג/יום למשך 4-6 שבועות, ורק כאשר הדלקת הסיסטמית שוככת מוסיפים איזוטרטינואין במינון נמוך 0.1 מ"ג/ק"ג/יום ומעלים אט. הפנייה לדרמטולוג מומחה דחופה.

הנחיית מקרים שלא לטפל בבית

הימנעו מ-self-treatment עם איזוטרטינואין שנקנה מהאינטרנט, עם אנטיביוטיקה של בני משפחה, ועם משחות סטרואיד למרות שהן מקלות זמנית. שלושת אלה גורמים להתלקחויות חוזרות, לעמידות לתרופות, ולסיבוכים שלא הופכים אותם להגיוניים מבחינת חיסכון.